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Nom original: inscription.pdfAuteur: bortoluzzi yann

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Bulletin d'inscription aux courses du téléthon 2011
se déroulant à ST-Genés

Zone réservée à l’organisateur Numéro de dossard :
NOM : _________________________________________________________________________ PRENOM : _____________________________________________
Licencié FFA Non Licencié FFA Licencié FFTRI Licencié UFOLEP Athlétisme
si licencié (apportez obligatoirement votre licence)
DATE DE NAISSANCE : ________/_________/__________
ADRESSE : _______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
CODE POSTAL : ________________ VILLE : _________________________________________________________________
TELEPHONE ____________________ MAIL : __________________________________________________________@__________________________________________
Inscriptions exclusivement par écrit obligatoirement accompagnées
- de la copie de la licence, ou d’un certificat médical de moins d’un an ou sa photocopie pour la pratique de l’athlétisme en
compétition .
ATTENTION : Présentation obligatoire pièce d’identité au retrait du dossard


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