bases therapeutiques de la tuberculosenouvelleversion20011 .pdf

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BASES THERAPEUTIQUES
DE LA TUBERCULOSE

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Associations médicamenteuses dans la
même présentation adulte: 2, 3 (K3)
ou 4 (K4) médicaments

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

‫أسس عالج داء السل‬

INH + RMP

M. El Biaze
Service des Maladies Respiratoires
Hopital El Ghassani CHU Hassan II
www.anfas-assoc.net
www.asthmologie.net

Dénomination
CDST

Dosage mg

Rifinah 150*

RMP: 150 mg
INH : 75 mg

Rifinah 300*

RMP: 300 mg
INH : 150 mg

ETA+INH + RMP + ERIP K4*
PZA
INH + RMP + PZA RIP K3*

R150+H75+Z400+E
275
R150+H75+Z400

Pr. M. El biaze CHU Fès

Associations médicamenteuses dans
la même présentation pédiatrique cp

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

I.
II.
III.

IV.
V.
VI.

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Médicaments antibacillaires
Régles de prescription
Définition des cas et des
catégories
Indications
Surveillance
Prévention

RMP + INH+PZA

Dosage
R60+H30+Z150

Abréviation
RIP 60

RMP+INH

R60+H30

RH 60

Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

A. Présentation des
antibacillaires et posologie
Présentations

Isoniazide
Rimifon*
Streptomycine
Rifampicine
Rifadine*

Cp 50mg, 150 mg
Fl. 0,5g - 1g

-Cp ou géI. 150-300 – 600 mg
-Sirop à 2 %
10 mg/kg/j
CM 2.5 ml=50mg
< 600 mg/prise/j
CM 5 ml=100mg
- amp. 600 mg

Pyrazinamide
PZA CIBA 500* cp 400 mg
Ethambutol

Posologie/
Dose maximale
5 mg/Kg/j
<300 mg/prise/j
15 - 20 mg/kg/j
< 1g/j

cp 275 mg

30 mg/kg/j
< 1,5 à 2g/prise/j

Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Posologie/catégorie
adulte phase initiale
Catégorie I Catégorie II

Poids en
kg

2 ERIP

2 SERIP/1ERIP

Ctégorie
III
2RIP

30-37
38-54
55-70

2 cp
3 cp
4 cp

0,50 g
2 cp
0,75 à 1 g 3 cp
1g
4 cp

2 cp
3 cp
4 cp

20 - 25 mg/kg/j

Pr. M. El biaze CHU Fès

Pr. M. El biaze CHU Fès

1

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Posologie/catégorie
pédiatrique

Présentation
Poids en kg
<7
8-9
10-14
15-19
20-24
25-29

Phase initiale 2RIP Phase
RIP 60
RH 60
1 cp
1,5 cp
2 cp
3 cp
4 cp
5 cp

1 cp
1,5 cp
2 cp
3 cp
4 cp
5 cp

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

L'ISONIAZIDE
(H ou INH) Rimifon*

Effets secondaires
 Hépatiques : hépatite, ictère
 Digestifs : vomissements, nausées.
 Nerveux : polynévrite
 Psychiques
 Autres: Cutanés, Articulaires, Hématologiques
Contre-indications : Insuffisance hépato-cellulaire,
troubles neuropsychiques graves.

Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

LA RIFAMPICINE
(R ou RMP) Rifadine*

Effets secondaires
 Digestifs : troubles dyspeptiques
 Hépatiques : hépatite avec ou sans ictère
surtout en association avec l'INH
 Cutanés : urticaire
 Hypersensibilité: Syndrome pseudogrippal,
purpura, anémie hémolytique, insuffisance
rénale, choc.
Contre-indications : Insuffisance hépatique
sévère
Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

B. EFFETS SECONDAIRES ET
CONTRE INDICATIONS

Pr. M. El biaze CHU Fès

LA STREPTOMYCINE
(S OU SMY) Sreptomycine*.

Effets secondaires
 Toxicité vestibulaire et surdité
 Néphrotoxicité
 Autres: Névrite, Rash cutané
Principales contre-indications
 Grossesse (1er trimestre)
 Réaction d'hypersensibilité
 Hypoacousie
 Insuffisance rénale

Pr. M. El biaze CHU Fès

2

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

LE PYRAZINAMIDE
(Z ou PZA) PZA ciba 500*

Effets secondaires
 Arthralgies avec hyperuricémie
 Cutanés
Principales contre-indications
 Réaction d'hypersensibilité
 Insuffisance hépatique
 Hyperuricémie
 Grossesse

Isoniazide
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Médicaments
associés

Effets de l’association

Disulfirane
Phénytoine
Carbamazépine

Psychose, ataxie
Augmentation
du
sanguin

Ne jamais associer
taux Ne jamais associer ou réajuster la
dose

Acide
Augmentation de la toxicité Eviter l’association , Prévenir le
acétylsalicylique de l’isoniazide
malade
Ambilhar
Anesthésiques

Psychose
Risques d’hépatite
ictère

Ne jamais associer
avec Arrêter l’isoniazide 15 jours avant
l’intervention chirurgicale

Gel d’alumine
Théophylline

Diminution de l’effet
l’isoniazide
Diminution d l’efficacité

Vitamine B6

Polynévrite et convulsions

Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

L'ETHAMBUTOL
Eb ou EMB

Effets secondaires
 Névrite optique rétro-bulbaire +++
 Arthralgies
Principales contre-indications
 Hypersensibilité
 Arthralgies

Mesures à prendre

de Ne pas associer
Augmenter
la
dose
de
théophylline
Dose de vitamine B6 inférieur à 50
mg/j
Eviter l’alcool
Pr. M. El biaze CHU Fès

Rifampicine
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Médicaments
Effets de l’association
Mesures à prendre
associés
Antivitamines K Diminution de l’effet
Ajuster la dose et surveiller
anticoagulant
la coagulation
Contraceptifs
Diminution
de
l’effet Modifier
la
méthode
oraux
contraceptif
contraceptive
Corticoïdes
Diminution de l’efficacité
Augmenter la dose des
des corticoïdes
corticoïdes
Digitaliques
Diminution de l’efficacité
Augmenter la dose des
des digitaliques
digitaliques
Hypogycémiants Diminutionde l’effet
Surveiller la glycémie
des hyoglycémiants
Phénobarbital
Risque d’hépatite avec ictère
Eviter l’association
Benzodiazépine Risque toxique élevé
Aminosides
Accentuation de la toxicité Ne pas associer
cochléo-vestibulaire et rénale

Pr. M. El biaze CHU Fès

Pr. M. El biaze CHU Fès

Streptomycine
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

C. LES INTERACTIONS
MEDICAMENTEUSES

Pr. M. El biaze CHU Fès

Médicaments
associés
Aminosides

Effets de l’association

Mesures à prendre

Accentuation de la toxicité Ne pas associer
cochléo-vestibulaire et rénale

Pr. M. El biaze CHU Fès

3

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

I.
II.
III.

IV.
V.
VI.

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

III.
DEFINITION DES CAS ET TRAITEMENTS
DES CATEGORIES DE TUBERCULOSE
Programme National de Lutte
Antituberculeuse

Médicaments antibacillaires
Régles de prescription
Définition des cas et des
catégories
Indications
Surveillance
Prévention
Pr. M. El biaze CHU Fès

Pr. M. El biaze CHU Fès

II. REGLES DE PRESCRIPTION
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

1. Association judicieuse d'au moins deux
antibacillaires.
2. Dose efficace et adéquate.
3. Prise unique et quotidienne des antibacillaires le
matin, à jeun, 1 à 2 heures avant le petit déjeuner.
4. Prise régulière pendant une durée suffisante.
5. Surveillance rigoureuse de l'efficacité et de la
tolérance avec prise régulière du poids.
6. Réserver les antibacillaires aux mycobactéries

1.

Catégorie I

TPM+: = Cas contagieux : les
tuberculoses parenchymateuses
pulmonaires à microscopie positive



soit des nouveaux cas de tuberculose
soit de tuberculose ancienne,
insuffisamment traitée (traitement
régulier) pendant moins d'un mois.

Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

I.
II.
III.

IV.
V.
VI.

Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Médicaments antibacillaires
Régles de prescription
Définition des cas et des
catégories
Indications
Surveillance
Prévention
Pr. M. El biaze CHU Fès

Catégorie I

2. Cas graves en dehors de la méningite:
 Ce sont les formes de tuberculose qui,
de par leur localisation, leur
dissémination, leur évolution aiguë ou
suraiguë ou le terrain immunodéprimé
sur lequel elles surviennent, mettent en
danger le ou les organes atteints
(pronostic fonctionnel) et/ou la vie
même du malade (pronostic vital) :
Pr. M. El biaze CHU Fès

4

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Catégorie I

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

2. Cas graves :
 Ces cas sont pris en charge en milieu hospitalier
spécialisé.
Il peut s'agir de :
 tuberculose miliaire,
 pneumonie et broncho- pneumonie caséeuse,
 tuberculose rénale caséeuse,
 tuberculose multifocale,
 mal de pott avec atteinte neurologique.

2.Rechutes :
 Ce sont les cas de tuberculose
correctement traités et guéris et
qui représentent une tuberculose
pulmonaire microscopiquement
positive.

Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Catégorie I

Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

3. Méningite tuberculeuse:






Catégorie II

1.Echec du traitement :
 Bacilloscopies (BKD) restent positives
jusqu'au 5ème mois de traitement.
 ou redeviennent positives après
négativation transitoire.
 ou TPM + après interruption de
traitement pendant au moins 2 mois
après le début.
Pr. M. El biaze CHU Fès

Catégorie III

Cas M-ou Mo: Ce sont les tuberculoses
parenchymateuses pulmonaires à
microscopie négative et culture positive
ou négative (TPMoC+, TPMoCo)
Primo-infection tuberculeuse (P.I.T) et
tuberculose pleurale
Tuberculose extra-pulmonaire

Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Catégorie II

Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Catégorie IV

Ce sont les cas chroniques et
multirésistants qui seront
pris en charge dans un
service spécialisé.

Pr. M. El biaze CHU Fès

5

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Catégorie IV

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

CAS CHRONIQUES
Rechute ou échec dont les BK directs
restent positifs à la fin du traitement.


CATEGORIE FORME CLINIQUE
REGIME
LES NOUVEAUX CAS TPM+ 2ERIP/4RH
I
LES FORMES GRAVES
Méningite tuberculeuse
RECHUTE
ECHEC AU TRAITEMENT

2ERIP/4RH
2SRIP/7RH
2SRIP/1ERIP/5
RHE

III

TPMo, TPMoC+, TPMoCo,
TEP (PI Comprises)

2RIP/4RH

IV

CAS CHRONIQUES
CAS MULTIRESISTANTS

HOSPITALISATION

II

CAS MULTIRESISTANTS
Résistance à 2 antibacillaires majeurs
(R et H) ou plus


Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

I.
II.
III.

IV.
V.
VI.

Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Médicaments antibacillaires
Régles de prescription
Définition des cas et des
catégories
Indications
Surveillance
Prévention
















Exemple de régime
thérapeutique

2 SRIP/4RH:
Phase initiale: Deux mois de
Streptomycine (S), Isoniazide (I),
Rifampicine (R), Pyrazinamide (Z)
Phase d’entretien: 4 mois de
Rifampicine (R) et d'Isoniazide (H).
Total du traitement 6 mois.
Rythme quotidien pendant toute la
durée du traitement.

Pr. M. El biaze CHU Fès

Chimioprophylaxie

Seulement pour les enfants de mère
tuberculeuse
Pour les nouveaux-nés et enfants de moins
d'un an :
Non vaccinés par le BCG, dont l'IDRT est
initialement négative et devenue récemment
positive .

Pour les enfants de moins de 5 ans :



Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

REGIMES/CATEGORIES

Non vaccinés par le BCG avec IDRT > 5 mm
Vaccinés par le BCG avec IDRT > 15 mm
Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Chimioprophylaxie

H = 5 mg/kg/j pendant 6 mois

Pr. M. El biaze CHU Fès

6

Place des autres thérapeutiques

Service de Pneumologie
CHU Hassan II










Il est inutile de prescrire systématiquement des
vitamines ou des fortifiants
Faire des ponctions évacuatrices en cas de pleurésie
Drainage pleural en cas de pleurésie purulente ou en
cas d'épanchement mixte.
Kinésithérapie pour toutes les pleurésies : elle doit
être précoce et prolongée (1-3 mois).
La corticothérapie semble être utile au cours des
localisations inflammatoires importantes
essentiellement en cas de méningite et de péricardite.

IV.Surveillance du traitement

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Au cours du traitement : la surveillance vise à :
 S'assurer de la régularité des prises.
 Adapter la posologie en fonction du nouveau
poids.
 Détecter précocement d'éventuels effets
secondaires

Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Lieux du traitement

Le traitement peut donc être démarré à 3
niveaux :
 Centre de santé : par le médecin généraliste
 C.D.S.T, hôpital, secteur mutualiste et secteur
privé : par le spécialiste.
 L'hospitalisation: forme grave ou en cas de
pathologie associée, de complications ou de
problèmes particuliers (accessibilité des
centres...).

Pr. M. El biaze CHU Fès

IV.Surveillance du traitement

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Au cours du traitement :
Détecter précocement d'éventuels effets
secondaires:
 mineurs ne nécessitant pas de
changement de régime, ou
 majeurs et imposant presque toujours la
suspension du médicament incriminé soit
de façon définitive, soit de façon
transitoire

Pr. M. El biaze CHU Fès

IV.Surveillance du traitement

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

I.
II.
III.

IV.
V.
VI.

Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Médicaments antibacillaires
Régles de prescription
Définition des cas et des
catégories
Indications
Surveillance
Prévention
Pr. M. El biaze CHU Fès

Apprécier l'efficacité du traitement sur des critères :
1. Cliniques : reprise de l'appétit et du poids, régression
des signes fonctionnels.
2. Bactériologiques : le rythme de surveillance
bactériologique (BKD) des malades sous traitement est
le suivant :
 Pour les régimes de 6 mois : 2ème, 5ème et 6ème mois
 Pour les régimes de 9 mois : 2ème, 6ème, 8ème et 9ème
mois
 En cas de réponse positive, les bacilloscopies seront
répétées à un rythme mensuel jusqu'à la négativation ou
la déclaration de l'échec.
3. Radiologiques : seulement au début, à la fin du
traitement et en cas de suspicion d'une complication.
Pr. M. El biaze CHU Fès

7

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

I.
II.
III.

IV.
V.
VI.

Médicaments antibacillaires
Régles de prescription
Définition des cas et des
catégories
Indications
Surveillance
Prévention
Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

V. PREVENTION

2 objectifs essentiels :
1. La suppression du risque de contagion
par :
 Le dépistage précoce des TPM +
 Le traitement précoce et correct des
TPM + et de toute autre forme de la
tuberculose quelle que soit sa
localisation.


Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

V. PREVENTION

2. La protection contre le contage tuberculeux
par :
 La vaccination correcte par le B.C.G. des
enfants dès la naissance.
 Une bonne hygiène de vie :





alimentation équilibrée, logement bien ensoleillé...
Les précautions élémentaires chez tout tousseur ou
tuberculeux pulmonaire : main ou mouchoir devant
la bouche et le nez en cas de toux ou
d'éternuement.

L'information, l’éducation et la communication
Pr. M. El biaze CHU Fès

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