anesthesie en neurochirurgie 2008 1 .pdf



Nom original: anesthesie en neurochirurgie_2008_1.pdf
Titre: Anesthesie en NCH.ppt
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Anesthésie en neurochirurgie

Dr Bruno Grenier
CHU Bordeaux

Pré-requis indispensables
Connaître et comprendre :


la physiologie de l’hémo-métabolisme cérébral :
– CMRO2, CMRG
– régulation du DSC



la physiologie et la physiopathologie de la dynamique intracrânienne :
– PIC
– HTIC



les effets des agents anesthésiques sur le SNC :
– métabolisme
– DSC
– PIC

Déterminants du DSC : loi de Poiseuille

longueur

viscosité

débit =

pression
résistances

ΔP
Q =
R

résistances =

ηL8
r4 π

rayon

PAM - PIC
DSC =
RVC

= PPC
RVC

Régulation du DSC
Couplage débit-métabolisme

Régulation du DSC
Autorégulation

Régulation du DSC
Autorégulation

Régulation du DSC
Vasoréactivitié au CO2
DSC
PaCO2

PaO2

20

60

90

Dynamique intracrânienne


trois compartiments :
– vasculaire (5 %) :
• artériel (20 %)
• veineux (80 %)
– liquidien : LCR (15 %)
– parenchymateux (80 %) :
• eau intracellulaire (5 %)
• eau extracellulaire (70 %)
• solides (20 %)



loi de Monroe-Kellie : somme des 3 compartiments constante
 toute augmentation de volume ou l’apparition d’un néo-volume
se fait au détriment de la pression

Dynamique intracrânienne
Courbe de Langfitt

Effet des agents anesthésiques sur le DSC

• Halogénés
– agents découplants
– halothane +++
– limitation du découplage par l’hyperventilation

• N2O

Effet des agents anesthésiques sur le DSC
• Hypnotiques intraveineux
– barbituriques - propofol - benzodiazépines – étomidate
– kétamine

• Morphiniques
– effets # identiques

• Curares
– histaminolibération
– laudanosine ?
– succinylcholine : oui si intubation difficile ou estomac plein

Effet des agents anesthésiques sur le DSC

Important
Effets indirects des agents anesthésiques sur
le DSC via leurs effets sur la PAM

Anesthésie pour exérèse d’une
tumeur supratentorielle

Période préopératoire

Période préopératoire
La stratégie anesthésique dépend :
• de l’état général
• de l’état neurologique
• du type d’intervention

Evaluation préopératoire
> Etat général
• interactions cœur - poumon - cerveau +++
hypotension - HTA
hypoxie
hypocapnie - hypercapnie

Evaluation préopératoire
> Etat général
• fonction cardiovasculaire :
– volémie :






durée d’alitement
apports liquidiens restreints ?
diurétiques ?
syndrome de perte de sel, diabète insipide (hypovolémie)
SIADH (hypervolémie)

– fonction pompe :
• pathologies sous-jacentes : HTA +++, coronaropathie…
• chimiothérapie cardiotoxique : adriamycine…

Evaluation préopératoire
> Etat général
• fonction respiratoire :
– pathologies sous-jacentes : BPCO, IRC, asthme…
– position peropératoire :
• modifications des rapports Va/Q
• atélectasies

• fonction hématologique et biologie :







chimiothérapie
thrombopénies médicamenteuses : anti-épileptiques ++
problème des AVK : valves mécaniques ++
problème des antiagrégants plaquettaires : stents coronaires ++
hyperglycémie : corticoïdes ++
hyponatrémie : syndrome de perte de sel

Evaluation préopératoire
> Etat neurologique
• déficits pré-existants
• évaluation de la compliance intracrânienne  HTIC
– clinique : GCS, céphalées, vomissements
– imagerie ++ :
• effet de masse, localisation, taille
• œdème péri-tumoral
• hydrocéphalie

• risque épileptique :
– anamnèse
– poursuite / interruption / substitution du traitement

Evaluation préopératoire
> Type d’intervention
• difficulté selon :
– la localisation : sinus veineux, tonc cérébral, polygone de Willis…
– l’histologie : méningiomes (risque hémorragique ++), abcès…
– la postion : assise ++ (échographie cardiaque)
– une HTIC pré-existante
– le degré d’urgence

Prémédication


évaluer le risque entre :
– une sédation trop importante : hypoxie, hypercapnie
– un stress trop élevé : HTA







prudente (mais parfois lourde), sans morphinique
éviter les drogues à longue demi-vie
ex : midazolam (0,1 mg/kg PO) et/ou hydroxyzine (1-1,5 mg/kg PO)
ne pas hésiter à prémédiquer sur table : midazolam (0,05 mg/kg IVD) ++
aussi : prémédication psychologique +++





traitements à poursuivre : anti-épileptiques, antihypertenseurs, corticoïdes…
anti-acides : ++ si corticoïdes ou troubles de la déglutition
induction enzymatique liée aux anti-épileptiques

Période peropératoire

Période peropératoire
> Objectifs



immobilité parfaite



anesthésie profonde / réveil précoce



stabilité cardio-respiratoire :
– PAM entre 70 et 90 mmHg si pas d’HTA
– pas d’hypoxie ni d’hypercapnie
– hypocapnie modérée



détente cérébrale optimale

Concept de détente cérébrale
• limiter le risque ischémique
• réduction d’un ou plusieurs volumes intracrâniens :
– positionnement corps et tête (+ 15°)
– hyperventilation « de sécurité » : PaCO2 entre 4 et 4,5 kPa
– stabilité hémodynamique
– TIVA
– solutés iso-osmolaires : NaCl 0,9% +++ (2 ml/kg/h) - HEA
– mannitol 20%
– soustraction de LCR +++ (drainage lombaire, sonde ventriculaire)
– barbituriques

Période peropératoire
> Abords vasculaires





en général : 2 voies veineuses périphériques (dont un KT 16G si possible)
voie centrale :
– à discuter si :
• chirurgie très hémorragique  gros calibre
• risque d’embolie gazeuse
• administrations d’amines pressives envisagée
– technique :
• à gauche si risque de dérivation ventriculo-cardiaque
• jugulaire : position de la tête (HTIC)
• sous-clavière : à poser la veille (pneumothorax)
cathéter artériel (radial) : +++
– monitorage hémodynamique continu (PAM, volémie  deltaPP)
– prélèvements

Période peropératoire
> Monitorage


conventionnel :
– scope, PNI
– PAM en continu - ∆down / ∆PP
– SaO2
– PetCO2 ++ :
• gradient PaCO2 - PetCO2
• détection d’une embolie gazeuse
– T°
– diurèse horaire
– (curarisation)
– Doppler précordial - (ETO) : si risque d’embolie gazeuse

Période peropératoire
> Monitorage


cérébral :
– BIS +++ (EEG ?)
– potentiels évoqués : si clampage vasculaire
– SjO2 : évalue CMRO2 / DSC, difficultés techniques
– Doppler transcrânien ?
– saturométrie transcrânienne ? PtiO2 ? microdialyse ?
– PIC ?  en postopératoire ++



biologique :
– GDS +++
– glycémie (corticoïdes, stress) : ++ si ischémie focale (écarteurs…)
– kaliémie : si mannitol
– Hb : si chirurgie hémorragique

Période peropératoire
> Temps douloureux



intubation



cadre de Mayfield +++ : AG souvent insuffisante
 AL +++, esmolol (1-1,5 mg/kg)



incision et fermeture cutanées



incision et fermeture dure-mériennes



sinon : besoins en morphiniques faibles (sonde d’intubation ++)

Période peropératoire
> Induction



respect de la PAM et de la PIC
 induction lente et titrée



attention ++ :
– HTA
– hypotension
– hypoxie
– hypercapnie
– toux
– choix des drogues

Période peropératoire
> Induction



hypnotiques :
– propofol ++ :
• 1 à 3 mg/kg IVL
• en AIVOC : 2 à 4 µg/mL
– thiopental : 3-7 mg/kg
– (étomidate : 0,3 mg/kg)
– (midazolam : 0,3 mg/kg)
– sévoflurane : petit enfant



sous monitorage du BIS +++

Période peropératoire
> Induction


morphiniques :
– remifentanil +++ :
• 1 µg/kg IVL, puis SE (0,25 µg/kg/mn) immédiatement
• en AIVOC : cible initiale entre 4 et 10 ng/mL
– sufentanil : 0,5 µg/kg
– (fentanyl : 2-3 µg/kg)

Période peropératoire
> Induction



curares :
– atracurium : 0,5 mg/kg
– cisatracurium : 0,15 mg/kg
– …

Période peropératoire
> Induction



intubation :
– pas de toux  attendre le délai d’action du curare +++
– rapide
– orale ++ (sonde armée) ou nasale (si intubation prolongée)
– fixation irréprochable +++



ventilation :
– hyperventilation « de sécurité »
– PetCO2 entre 4 et 5 kPa avant GDS

Période peropératoire
> Positionnement





défini selon :
– la localisation de la lésion
– les habitudes du chirurgien
co-responsabilité anesthésiste - chirurgien
durée prolongée (3 à 5 heures en moyenne)



pas d’accès à la tête  fixations +++
– sonde d’intubation
– têtière





pas de flexion, d’extension ou de rotation excessives du rachis cervical
attention ++ aux points de compression, aux plexus brachiaux
occlusion et protection oculaires parfaites



risque permanent d’embolie gazeuse (dès + 15°)

Période peropératoire
> Entretien



TIVA +++ :
– propofol :
• AIVOC : 2-4 µg/mL
• perfusion continue : 6 mg/kg/h procure une cible de 3 µg/mL
à l’équilibre
– remifentanil ou sufentanil : AIVOC ++
– curarisation continue recommandée : atracurium (0,5 mg/kg/h)…



halogénés : sévoflurane – desflurane - (isoflurane)

Période peropératoire
> Entretien


politique liquidienne :
– objectifs :
• stabilité hémodynamique ++
• homéostasie : normovolémie - normotension - normoglycémie - normoosmolarité - Hte > 28 %
– moyens :
• pas de glucose (SG, BG…) - pas de Ringer Lactate (254 mOsm/L)
• NaCl 0,9 % (300 mOsm/L) - HEA (308 mOsm/L)



variations tensionnelles (en normovolémie et sans stimulus hyperalgique) :
– intérêt +++ du BIS pour analyser la situation (matrice de Gurman)
– éphédrine
– nicardipine – urapidil

Période peropératoire
> Entretien



si turgescence cérébrale :
– drainage de LCR ou vidange d’un kyste tumoral ++ (si possible)
– mannitol 20% : bolus de 100 à 200 mL en 20’
– approfondissement de l’anesthésie
•  doses de propofol
• thiopental : 1 ou 2 bolus de 3 mg/kg
– éviter l’hyperventilation

Période postopératoire

Période postopératoire



en unité de Réanimation ou de Soins Intensifs +++



éventuellement : SSPI spécialisée ouverte 24 h/24



transmissions des informations +++



positionnement : l’élévation de la tête et du tronc doit reproduire celle du
bloc opératoire

Période postopératoire
> Réveil précoce


réveil idéal :
– précoce  examen neurologique +++
– en normothermie
– sans effort de toux
– sans hypoxie - hypercapnie
– sans poussée tensionnelle ++ :
• autorégulation altérée
• HTA très fréquente dans les 10 à 30’ après extubation
• facteur de saignement intracrânien (foyer opératoire ++)
•  à traiter activement ++ :
– analgésie
– nicardipine – urapidil
– béta-bloquant

Période postopératoire
> Réveil précoce



attention à l’extubation des patients sous remifentanil :
– être présent et attentif +++
– purger la tubulure de perfusion ++
– ne pas forcément attendre une fréquence respiratoire à 14 !



lutte contre les nausées et vomissements : setrons ++

Période postopératoire
> Réveil précoce


réveil ≠ extubation !
 extubation différée si troubles de déglutition



analgésie postopératoire :
– « facile » si sufentanil
– à anticiper +++ si remifentanil :
• infiltration du site opératoire
• paracétamol
• nalbuphine
• tramadol
• (morphine)



poursuite du traitement anti-comitial et/ou corticoïde

Période postopératoire
> Réveil différé


attendu ou programmé :
– hypothermie ++
– surdosage en drogues anesthésiques
– ATCD particuliers
– état grave préopératoire : troubles de conscience ++, voies aériennes
– risque d’HTIC : hémostase difficile, oedème
– complication neurochirurgicale ou anesthésique per-opératoire
– intervention de très longue durée ?

 hypnose et sédation adaptées à l’aide d’agents de courte durée d’action +++

Période postopératoire
> Réveil différé



inattendu :
– HTIC : hématome, œdème, pneumocéphalie
– ischémie
– crises comitiales
 recours au scanner +++

Interventions particulières

Chirurgie de la fosse postérieure

Chirurgie de la fosse postérieure


proximité du tronc cérébral



problème de la position : DL - DV - PA



embolie gazeuse :
– mécanisme
– EG paradoxale : persistance du foramen ovale  échocardio préop ++
– prévention : bonne PAM - compression jugulaire
– monitorage : Doppler précordial - capno ++
– traitement : chirurgical ++, aspiration des bulles par un cathéter central
– compression jugulaire
– 100% FiO2
– traiter toute hypotension : remplissage, éphédrine, Nadré, adré….

Chirurgie hypophysaire

• voie rhino-septale ++
• syndromes endocriniens variés
– acromégalie : attention à l’intubation
– poursuite des traitements substitutifs

• packing pharyngé
• dépistage d’un diabète insipide postopératoire ++



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