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DYNASTAPS
UFRSTAPS
27-29 BD DU 11 NOV 1918
69625 VILLEURBANNE CÉDEX
INSCRIPTION 2011 2012
NOM :………………………………..................
PRENOM :…………………………….…..........
DATE DE NAISSANCE :………………..…….
ADRESSE COMPLETE ……………………………………………………………………...
ADRESSE MAIL :.....................................................................................................................
STATUT …………………………..........
NIVEAU D’ÉTUDE :……………………
N° TEL :
fixe……………………………….
Portable :………………………….
Adresse parents :
Téléphone parents
PERSONNE À JOINDRE EN CAS DURGENCE ..........................................................
PROBLEME DE SANTE OU AUTRES CONCERNANT L’ADHÉRENT:
Dernière vaccination DTP :……………….
Problèmes de santé (maladie, accident, hospitalisation opération allergies convulsions..) en
précisant les PRECAUTIONS A PRENDRE.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Port de lunettes, lentilles, prothèses ……………….……….............................
J’autorise l’association DYNASTAPS à me filmer et me photographier dans le cadre
des activités de l’association et à exploiter mon image pour les affiches K7 vidéo CD diffusés dans le
cadre de l’association.‫ ٱ‬OUI ‫ ٱ‬NON
Je soussigné ……….....................déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche
le…………………………
lu et approuvé
Signature
Autorisation parentale pour les mineurs
Je soussigné ………………....responsable légal de ……….....................déclare exacts les renseignements
portés sur cette fiche et autorise le responsable de l’encadrement à prendre toutes mesures rendues
nécessaires par l’état de l’enfant (traitement médical, hospitalisation intervention chirurgicale).
le…………………………

lu et approuvé
Signature du responsable :

Pour nous joindre :
En priorité par mail : dynastaps@gmail.com
Weckerlé Jean Christophe (président) : jc.weckerle@neuf.fr
Chaperon Cyril (vice président) : 06 64 17 63 03 cyril.chaperon@gmail.com
Vanpoulle yannick (secrétaire): 06 20 50 12 78. yannick.vanpoulle@wanadoo.fr
Vanpoulle Maud (vice secrétaire): 06 15 01 00 51
Fiche à retourner avec chèque (ordre de dynastaps) dans une enveloppe dans le casier de Yannick Vanpoulle hall d’entrée de
l’UFR ou en main propre auprès d’un responsable.


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