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DEMANDE DE CERTIFICAT
D’IMMATRICULATION
D’UN VÉHICULE
Copyright(C) by Foxit Software Company,2005-2008

N° 10672*03

Cocher la case correspondante

Modèle
obligatoire



Certificat

(code de la route, articles R 322-1 et suivants, arrêté du 5 novembre 1984 modifié)

For Evaluation Only.
Duplicata

Changement de domicile

Rectification

CADRE RÉSERVÉ A L’ADMINISTRATION
CONTROLE TECHNIQUE
CODE TRANSAC.

CODE QUALITE.

N° D’IMMATRICULATION (1)

Date fin de validité

M

T

Origine
Résult.
A

R

S

CET IMPRIMÉ DOIT ÊTRE REMPLI À RAISON D’UNE LETTRE PAR CASE, EN LETTRES CAPITALES, À L’ENCRE NOIRE

DEMANDEUR

M.

Mme

Mlle

Entreprise

X

Garage

M. & Mme

M. ou Mme

Autre

NOM DE NAISSANCE ou DÉNOMINATION pour une entreprise

L I M OUS I

N E

NOM d’USAGE (facultatif), nom de l’époux(se), divorcé(e), nom de l’autre parent accolé au nom de naissance

L I M O U S I N E
ALIAS ou 2ème NOM ou NOM du LOCATAIRE si VÉHICULE pris en LOCATION

PRÉNOM

A l e x i s
Si vous avez un N° SIRET, indiquez-le (14 chiffres), en cas de location, indiquez le N° SIRET du locataire
Précisez en cochant la case correspondante alias

véhicule en location avec option d’achat («leasing» ou crédit-bail)

véhicule en location de longue durée

0 2

Nombre de personnes titulaires du certificat d’immatriculation, dans le cas de multi-propriété

Si vous n’avez pas renseigné le numéro SIRET, cochez ci-dessous votre catégorie socio-professionnelle (en cas de location, celle du locataire) :

X

A1

OUVRIER

E1

CADRE SUPÉRIEUR INGÉNIEUR-PROFESSEUR

Y1

CHEF D’ENTREPRISE

M1

RETRAITÉ

B1

EMPLOYÉ

F1

AGRICULTEUR EXPLOITANT

J1

REPRÉSENTANT

N1

MÈRE AU FOYER

C1

CONTREMAÎTRE - AGENT DE MAÎTRISE

G1

TAXI (ARTISAN)

K1

PROFESSION LIBÉRALE

P1

D1

INSTITUTEUR - CADRE MOYEN

H1

ARTISAN - COMMERÇANT

L1

ÉTUDIANT

SANS ACTIVITÉ
PROFESSIONNELLE

NUMÉRO D’EXPLOITANT AGRICOLE (s’il y a lieu) :

DATE ET LIEU DE NAISSANCE
Jour

Mois

0 6

Commune (*)

Année

0 1

1 9 9 5

Département (*)

L I

L L E

ou PAYS pour l’étranger (*)

0 5 9
DOMICILE (Si location, indiquez le domicile du locataire)
Numéro

Bis, ter,...

Type de la voie

1 3
Nom de la voie

Complément d'adresse (résidence,...)

R u ed e M a r s e il l
Code postal

e

Commune

LiLLE

5 9 3 5 0

CADRE RESERVE A
L’ADMINISTRATION

VÉHICULE D’OCCASION / DUPLICATA / CHANGEMENT DE DOMICILE / RECTIFICATION
Date d’acquisition (*)

28

09

INDEX INSEE

Date du certificat actuel

2011

Date de 1 immatriculation
ère

Jamais

Néant
Numéro d’immatriculation actuel (1)

Néant

(1) cyclomoteurs : lettres-numéro-lettres, autres véhicules : numéro-lettres-département

RÈGLEMENT (*) (Ne concerne pas les cyclomoteurs.)
Espèces

Chèque bancaire

X

Chèque postal

Carte bancaire

Mandat

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VÉHICULE (Remplir uniquement les rubriques figurant soit sur la carteCopyright(C)
grise soit sur le certificat de conformité soit sur le procès verbal de réception à
For
Evaluation
Only.
titre isolé soit sur l’attestation d’identification à un type national ou communautaire)
Marque

D.1

MAN
Type variante version

MAN TGX

D.2

Dénomination commerciale (*)

D.3

Custom 6x4
Numéro d’identification

CNIT (code national d’identification du type)

D.2.1

E

TGX
Masse en charge maximale
techniquement admissible

F. 1

Masse en charge
maximale admissible

22 tonnes
, (avec semi )

F.2

Masse en charge maximale de l’ensemble

36.4 tonnes
, (avec semi)

F.3

,
2,5 tonnes

Poids à vide national

Masse en service

,

G

0 1 0 6 1 9 9 5 1 6

G.1

Catégorie CE

2.5 tonnes
,
Genre national

J

Carrosserie CE

J.1

Carrosserie nationale

J.2

J.3

N° de réception par type

TGX

K

6x4

Cylindrée

P.1

Puissance nette maximale (en kW)

6

P.2

Rapport puissance/masse (en kW/kg)

Nombre de places assises

Q

S.1
Niveau sonore à l’arrêt [en dB(A)]

U.1

1 1 0 0 0

Carburant - source d’énergie

P.3

Vitesse du moteur (en min-1)

U.2

0 1 1

1 2 0 0 0

Diesel
Nombre de places debout

S.2

0 0 2

Puissance administrative nationale

P.6

0 0 0
CO2 (en g/km)

V.7

0 0 0

Classe environnementale de reception CE

V.9

Mentions spécifiques

Z

COULEUR DOMINANTE

(*)

CADRE RÉSERVÉ A L’ADMINISTRATION PIÈCES JUSTIFICATIVES PRÉSENTÉES

COULEUR DOMINANTE (cochez les cases correspondantes)
0

0

1

X

X

Noir

5

1

Marron

6

2

Rouge

7

3

Orange

8

4

Jaune

9

Vert

IDENTITÉ (*) :

Clair

Foncé

X

................................................................................

Bleu
Beige

X
X

Gris

N° :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .DATE

:

.................................

Blanc

LIEU DE DÉLIVRANCE :

Les informations (sauf celles précédées de *) sont communiquées aux constructeurs et
importateurs agréés par le Ministre chargé de l’Industrie et aux services de police et de
gendarmerie. Le droit d’accès et de rectification (loi du 08.01.1978 relative à l’informatique
aux fichiers et aux libertés) s’exerce soit auprès du service compétent du Ministre de
l’Intérieur concernant les cyclomoteurs, soit auprès du Préfet du département concernant
tout autre véhicule, soit auprès du Ministre chargé des Transports.

.....................................................................

MOTIF DU REJET DE LA DEMANDE (*) :

Fait à : ............................................. le : ...............................................

SIGNATURE DU OU DES DEMANDEURS
(Pour les sociétés, nom, qualité du signataire et cachet)




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