Fiche inscription toussaint mini .pdf


Nom original: Fiche inscription toussaint mini.pdfAuteur: agnes sorel

Ce document au format PDF 1.5 a été généré par Microsoft® Office Word 2007, et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 06/10/2011 à 11:50, depuis l'adresse IP 89.84.x.x. La présente page de téléchargement du fichier a été vue 1382 fois.
Taille du document: 595 Ko (3 pages).
Confidentialité: fichier public


Aperçu du document


L’éducatrice sportive départementale
du secteur Rennes sud-est du pays de
Rennes vous invite

Stage de perfectionnement en basket-ball
catégorie mini filles et garçons
de tous les clubs basket-ball,
du secteur Rennes sud-est.

Salle de la Seiche de Vern/Seiche
de 10h00 à 16h00
MERCREDI 2 NOVEMBRE 2011
Programme des stages saison 2011/2012 au verso

Encadrement assuré par, Philippe FEBRISSY (BE 1), Sophie BOURDIN ESD et
de stagiaires de l’IRSS.
Pré-inscription souhaitée
http://esdrennes.blogspot.com/
Libellé Sophie BOURDIN
Inscription définitive
après réceptiondel’autorisation et du règlement
Coût du stage : 5 euros
Chèque à l’ordre de l’USVERN BASKET

Que prévoir ?
 Bouteilles d’eau, pique-nique et collation pour la journée
 Affaires de sport adaptées à la pratique du basket (chaussures en particulier).
Contact :
Conseil général d’Ille-et-Vilaine
Agence de Rennes – Village des collectivités
Sophie Bourdin – Educatrice sportive départementale
Sophie.bourdin@cg35.fr – 06 88 80 95 96
1, avenue de Tizé
35 235 Thorigné-Fouillard

PROGRAMME DES STAGES
SAISON 2011 – 2012

VACANCES DE LA TOUSSAINT
MERCREDI 2 NOVEMBRE 2011
 10h – 16h à Vern sur Seiche
 Pour tous les mini filles et garçons

VACANCES DE NOËL
VENDREDI 23 DECEMBRE 2011
 10h – 16h à Vern sur Seiche
 Pour tous les mini filles et garçons

VACANCES DE PRINTEMPS
MARDI 10 AVRIL 2012
 10h – 16h à Thorigné Fouillard
 Pour tous les mini filles et garçons

Inscription et Autorisation parentale

Stage basket mini filles et garçons
Mercredi 2 Novembre 2011
Nom :

Prénom :

Age :

Discipline :

Autorisation parentale: Je soussigné(e) :
Prénom…………………………………..Nom……………………………….N°téléphone…………………
adresse : ……………………………………………………….…….
Représentant légal de (Prénom et nom) : ………………………….…Né(e) le : …………………
ou en cas d’autorité parentale conjointe :
Mère : Prénom : …………………………………….Nom : ………………………….......
n° téléphone : ……………………..adresse …………………………………………………
et
Père : Prénom ……………………………..............Nom : ………………………………
n° téléphone : ……………………………..adresse : ……………………………………………………….
…….

 Autorise celui-ci à participer au stage de basket du 2 Novembre 2011 à Vern/Seiche,
 Certifie que celui-ci est licencié(e) au club de ………………………. affilié à la Fédération
Française de basket-ball ou qu’il est couvert au titre d’une assurance contractée en matière de
responsabilité civile pour la pratique de la discipline objet de l’activité proposée,
 Autorise les éducateurs sportifs départementaux responsables de l’activité à prendre toutes
les mesures rendues nécessaires par l’état de santé de l’enfant (traitements médicaux,
hospitalisation, transfusion sanguine, interventions chirurgicales notamment) en fonction des
éléments mentionnés dans l’encadré ci-dessous (précautions en matière de régime alimentaire
et d’allergies notamment). Je serai immédiatement contacté(e).

 Autorise à filmer et à prendre des photos de mon enfant pendant les activités sportives
choisies pour une utilisation éventuelle à but non lucratif dans les supports pédagogiques
d’information et de communication du Département d’Ille-et-Vilaine, et ce, pour une durée
illimitée,
 Certifie sur l’honneur récupérer mon enfant à la fin du stage et - ou 1 autorise celui-ci à rentrer
par ses propres moyens si je n’étais pas présent,
 Autorise expressément Prénom : …………. .……Nom : ……..…………………à venir
récupérer mon enfant en fin du stage2
A ………………………………, le ……………………….…………. Signature (s) :
Mère
Père


Aperçu du document Fiche inscription toussaint mini.pdf - page 1/3

Aperçu du document Fiche inscription toussaint mini.pdf - page 2/3

Aperçu du document Fiche inscription toussaint mini.pdf - page 3/3




Télécharger le fichier (PDF)


Télécharger
Formats alternatifs: ZIP Texte



Documents similaires


fiche inscription toussaint mini
planning unss t1
stage de paques 2014 1
fiche d inscription
dossier inscription camp ete 2020
dossier inscription stage ete 2015

Sur le même sujet..




🚀  Page générée en 0.009s