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Nom original: Adhesion AKPC(1).pdfAuteur: Silvio Dante

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Préinscription obligatoire sur le forum du club : http://acekingpokerclub.xooit.fr/index.php rubrique
inscription main event AKPC.

FICHE D'ADHESION 2011

Cette adhésion d'un montant de 15 € ouvre droit à toutes les activités de l’association pendant
l’intégralité de la période du 01 juillet au 31 décembre 2011.
Nom* : ..................................
Prénom*:................................
Pseudo*: ..........................................
Adresse*: ...............................................................................................................................................
....................................................................................
Code postal*: ................
Ville*: .......................................................................
Tel fixe: ................................
Tel mobile: ....................................
Adresse e-mail*: .............................................................
Date de naissance*: ......./........../..................

Règlement de l'adhésion par chèque (à l'ordre d'AKPC) à envoyer avec la fiche à:
M. Cyril Chollat
11 résidence de l’Arlois
71680 Crêches sur Saône
J'atteste avoir pris connaissance du règlement.

Signature

A.....................................le .... / .... / 2011

Les champs marqués(*) sont obligatoires
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement
informatique et sont destinées au secrétariat de l’association uniquement. En application des articles
39 et suivant la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification
aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication
des informations vous concernant, veuillez nous adresser une demande par courrier ou par courriel.


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