C Engagement Entry 2012 .pdf


Nom original: C_Engagement_Entry 2012.pdfTitre: Microsoft Word - C Engagement_entry.docAuteur: romagnoli

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Demande d’engagement a nous retourner dès que possible
Entry application form to be return a.s.a.p.



la case appropriée à votre demande / the appropriate box to your request


☐ A Membre du Mini-club-Romand
☐ B
1ère participation / first registration
☐ C
Déjà participé / one or more participation
Pilote / Pilot :
Nom / Last name :……………………………..…………Prénom / First name :……..…………………………………
Adresse / Address :………………………………….………………………Pays / Country :……..…..………………
Code postal / Post code :……………….…………………..Ville / Town :…………………………..………………….
Portable/ Mobile :………………………………………………E- mail :……………….…………………….……………
Copilote / Co-Pilot :
Nom / Surname :……………………………………………Prénom/First name :……………………………………..
Adresse / Address :…… …………………………………………………… Pays / Country :.……..…..…………….
Code postal / Postcode :……………………………….Ville / Town :………………………………….………………..
Portable / Mobile :…………………………………… …………E-mail :…………….………………………………..….
Voiture / Car
Mini type :……………………………………Cm3 :………………………………………………………………………….
Année/Year :……………………………………….Plaques / Registration :………….………………………………….
Couleur / Color :……………………………………..Toit / Roof :…………………………………………………………
Club :…………………………………………………………...
J’accepte le règlement du rallye. Date
I accept the rules and regulation. Date:

………………………………………………………………

Le paiement ou la garantie, doit être fait par cheque ou mandat postal, à l’adresse sous
mentionnée. Celui-ci fait foi pour l’engagement de participation.
The payment either the guarantee must be done by cheque or money order at the address
noted below. Commitment for participation is taken into account, diced its payment done.
Merci de nous faire parvenir une photo du véhicule, par email, le plus rapidement possible, à l’adresse
Ci dessous. Celle-ci devrait paraître dans le road book
Thanks for forwarding the photograph of the vehicle, by email, a.s.a.p. at the address below.
The picture should appear in the road book

g.romagnoli@tvtmail.ch


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