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Cours IFSI Principes de prise en charge du polytraumatisés .pdf



Nom original: Cours IFSI - Principes de prise en charge du polytraumatisés.pdf
Titre: Principes de prise en charge des traumatismes [Mode de compatibilité]
Auteur: charles damoisel

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Principes de prise en charge
du polytraumatisé
Traumatisme thoracique, abdominal, du
bassin et crânien
Dr Domitille DEREU
Département d’Anesthésie Réanimation, SMUR
Service du Pr D. PAYEN
Hôpital Lariboisière, Paris
Université Paris Diderot, Paris VII

Polytraumatisé
Définition
Blessé grave présentant
deux ou plusieurs lésions traumatiques
dont une, au moins, met en jeu le
pronostic vital à court terme.

Polytraumatisé
Mortalité

Polytraumatisé
Points importants
Hémorragie
Détresse respiratoire
Détresse circulatoire
Détresse neurologique

Pronostic vital
engagé

!! ATTENTION !! Les répercussions des lésions sur le
pronostic vital ne s’additionnent pas mais se
multiplient.

Polytraumatisé
Points importants
Le taux de mortalité dépend de
l’importance de l’atteinte des 3 grandes
fonctions vitales

Polytraumatisé:
3 clés de la prise en charge
Traitement d’urgence en cas d’atteinte
immédiate des fonctions vitales
Bilan lésionnel complet
Organisation: stratégie thérapeutique et rôle
des différents intervenants

Polytraumatisé :
Prise en charge multidisciplinaire
De nombreux intervenants :
médicaux :
-

Anesthésiste-réanimateurs
Médecins urgentistes
Chirurgiens
Radiologues

paramédicaux :
- Secouristes
- Infirmiers et infirmiers spécialisés (IADE, IBODE)
- Aides soignants

Donc un élément clé : ORGANISATION +++

PLAN
1 Évaluation de la gravité
Mécanisme lésionnel
Paramètres vitaux
Terrain

2 Prise en charge – Recherche des lésions
4 grandes périodes
Principes de prise en charge des défaillances

3 Principales lésions anatomiques
Traumatisme thoracique
Traumatisme abdominal
Traumatisme crânien
Traumatisme du bassin

1 Évaluation de la gravité
Mécanisme lésionnel
Éléments à recueillir +++:
HORAIRE (Traumatisme crânien ++)
CONTEXTE
– AVP
– Défenestré: hauteur >6 m, sol dur, suicide ?
– Agression
MECANISME
– Choc direct
• Agent tranchant: plaies ± pénétrantes
• Agent contondant: contusions, hématome

– Choc indirect
• Décélération: cerveau, pédicule vasculaire,
contusions internes
• Blast (effet de souffle)

FACTEURS ASSOCIES
– ceinture de sécurité, airbag
– alcool

1 Évaluation de la gravité
Cinétique
Éléments indiquant une cinétique violente:
• éjection du véhicule
• autre passager du même véhicule décédé
• chute > 6m
• disproportion (piéton contre vcéhicule)
• victime projetée ou écrasée, victime ne se
relevant pas
• blast
• déformation du véhicule +++
• vitesse estimée
• absence de casque, de ceinture, d’airbag

1 Évaluation de la gravité
Paramètres vitaux
3 critères de gravité:
Glasgow < 13
ou PAS < 90 mmHg
ou SpO2 < 90%

GRAVITE
EXTREME:
• Glasgow =3
• PAS < 65mmHg

Ouverture des yeux

Réponse verbale

Réponse motrice

1

Aucune

Aucune

Aucune

2

À la douleur

Incompréhensible

Extension stéréotypée

3

À la demande

Incohérente (mots)

Flexion stéréotypée

4

Spontanée

Confuse

Inadaptée (douleur)

Cohérente

Adaptée (douleur)

5
6

À la commande

• SpO2 < 80 %

1 Évaluation de la gravité
Terrain
• Age (>65 ans)
• Antécédents médicaux – chirurgicaux





Coronarien, insuffisance cardiaque
Insuffisant respiratoire
Grossesse
Troubles de la coagulation

• Traitement en cours ?
– Anticoagulants
– Antihypertenseurs

• Prise de toxiques?

2 Prise en charge
Recherche des lésions: 4 grandes périodes
Soins immédiats (15 min)

Bilan initial (30 min-1 heure)
Bilan extensif (1-3 heures)
Ré-évaluation (24 heures)
EN PARALLELE à la prise en charge thérapeutique des
défaillances vitales et des lésions (cf cours Dr BART)

2 Prise en charge
Recherche des lésions: soins immédiats
Recherche et réanimation d’une atteinte des
organes vitaux ou d’une détresse vitale
• arrêt cardio-respiratoire

Massage
cardiaque

• hémorragie active

Compression
vasculaire

• pneumothorax suffocant
tamponnade cardiaque

2 Prise en charge
Recherche des lésions: soins immédiats
OBSERVATION: EXAMEN CLINIQUE RAPIDE +++
Paramètres vitaux:
• FC, scope
• PNI
• SpO2
• Hémoglobine

Auscultation cardiaque et
pulmonaire

Peau: Scalp, saignement,
plaies

Examen
neurologique:
glasgow, pupilles,
déficit

Examen des
membres,
déformation,
hémorragie, pouls

bilan provisoire

Thorax, abdomen: plaie,
douleur, saignement

2 Prise en charge
Recherche des lésions: soins immédiats
• CHOC:
-PAS < 90mmHg ou PAM <60 mmHg
- Signes indirects de réaction sympathique ++++:
– Pâleur, sueurs, TRC>3sec, extr. froides
– Agitation, trouble de conscience

• recherche hémorragie extériorisée, compression, suture
• hémocue +++ à répéter dans le temps
• voies veineuses de bon calibre x2
• remplissage ± catécholamines si besoin ± transfusion
• O2 (transport en O2), réchauffement
• surveillance: FC, PNI, scope

L’évolution des constantes dans le choc
Fractures osseuses
fémur: 2000 ml
Fracture côte: 150 ml
Vertèbre: 250 ml
Humérus: 500 ml
Tibia: 1000 ml
Bassin: 500 à 5000 ml

Choc compensé

Choc
décompensé
PA
FC
FR

750

1500 2000

Pertes sanguines (ml)

2 Prise en charge
Recherche des lésions: soins immédiats
• Détresse respiratoire:
– cyanose ( tardif si anémie), SpO2< 90%
– Rythme et mécanique respiratoire:
•Tachypnée, bradypnée, pauses, gasp
•Tirage, balancement thoraco-abdominal
• O2 en attendant intubation si besoin
• exsufflation d’un pneumothorax suffocant
• surveillance: FR, SpO2, conscience

2 Prise en charge
Recherche des lésions: soins immédiats
• Détresse neurologique:
– coma, troubles de la conscience, déficit moteur
– doute sur lésion du rachis (choc violent++,
douleur)
• Rectitude tête-cou-tronc, matelas coquille, minerve
• Intubation si Glasgow <8 ou si lésion médullaire >C4
• Surveillance: Glasgow, pupilles, dextro, SpO2, TA, Hb
• Prévention des agressions secondaires
• Mannitol si signes d’engagement (HTIC, mydriase)

2 Prise en charge
Recherche des lésions: bilan initial
A l’hôpital….

Premiers examens réalisés AU LIT DU
PATIENT
• radio thorax
• radio bassin
• radio rachis
• échographie abdomino-pelvienne
• échographie cardiaque et ECG
• doppler trans-crânien

Décision de traitement en urgence de lésions
graves: drainage, chirurgie, artério-embolisation,
fixation de fracture

2 Prise en charge
Recherche des lésions: bilan initial
Lésions visibles sur les premiers examens
Radio de thorax

PNEUMOTHORAX

Radio de bassin

Radio du rachis

HEMOTHORAX

FRACTURE,
DYSJONCTION

Echographie
abdominale

FRACTURE,
DEPLACEMENT

Echographie cardiaque

EPANCHEMENT
EPANCHEMENT

2 Prise en charge
Recherche des lésions: bilan extensif
En fonction de l’examen clinique et des premiers examens
SI PATIENT STABLE (hémodynamique, respiratoire,
neurologique)

• BODY SCANNER +++ INJECTE (cérébral, thorax, gros
vaisseaux, abdomen, pelvis)
• Radios périphériques
• Échographie cardiaque trans-oesophagienne
• Artériographie

2 Prise en charge
Recherche des lésions: réévaluation
En fonction de l’évolution et des potentielles
aggravations

• SCANNER DE CONTROLE +++
• radios de contrôle
• artériographie
•…

3 Principales lésions anatomiques

• thoraciques
• abdominales
• cérébrales
• membres, bassin

3 Principales lésions anatomiques
Traumatisme thoracique

3 Principales lésions anatomiques
Traumatisme thoracique
• Choc direct
– Lésions en regard du point d‘impact

• Décélération
– Lésions aux jonctions zones mobiles et zones fixes isthme de l’aorte.
– Lésions des organes pleins qui ont une masse plus importante (contusion
myocardique)

• Blast
– Onde de pression
– Provoque une variation brutale de pression
notamment au niveau des volumes gazeux

3 Principales lésions anatomiques
Traumatisme thoracique: lésions pariétales
• Fractures de côtes
• Plusieurs fractures sur un arc
costal.
volet costal (antérieur
ou latéral)
• Souvent associées à des
lésions de la plèvre
(hémopneumothorax) et des
poumons (contusion,
rupture).

Cas particuliers:
• Fracture basi thoracique G
Rate
• Fracture basi thoracique Dte
Foie
• Fracture de la 1ère cote
pédicule sous clavier pouls
périphérique?

3 Principales lésions anatomiques
Traumatisme thoracique: lésions pleurales
• Pneumothorax : épanchement gazeux
dans la plèvre.
• Diagnostic clinique :
- Diminution ou abolition du murmure vésiculaire
- Emphysème sous cutané associé (crépitation
neigeuse)
- Asymétrie de l’amplitude thoracique.
- Associée à





Dyspnée +/- sévère
Désaturation
Détresse respiratoire aigue avec signes de lutte.
État de choc.

• Confirmation radiologique:
– Radio de thorax de face en expiration forcée.
– Scanner permet de diagnostiquer les
pneumothorax antérieurs et de faible
abondance

3 Principales lésions anatomiques
Traumatisme thoracique: lésions pleurales
• Hémothorax: épanchement
sanguin dans la cavité pleurale

• Diagnostic clinique :
- Silence auscultatoire
- Peut être compliqué de choc
hémorragique

• Confirmation radiologique:
– Radio de thorax de face
– Scanner

3 Principales lésions anatomiques
Traumatisme thoracique: lésions pulmonaires
• Contusions pulmonaires







Liées à un traumatisme de haute
vélocité
Souvent associées à des fractures
de côtes
Hémorragies intra
parenchymateuses en rapport
avec des déchirures du tissu
pulmonaire
A l’origine d’hypoxie et
désaturation
Peuvent se compliquer d’infection

3 Principales lésions anatomiques
Traumatisme thoracique: lésions du médiastin
Principalement : rupture de l’isthme
aortique




GRAVE ++++++
25% de mortalité avec
diagnostic dans les 24h et
prise en charge adéquate.


Evolution naturelle vers la
rupture complète


3 Principales lésions anatomiques
Traumatisme thoracique: lésions du coeur
• Rupture du cœur
– Rare mortalité précoce

• Contusion myocardique
- diagnostic: ECG, troponine,
échographie

• Tamponnade
- Epanchement liquidien dans le
péricarde
(sac non extensible dans lequel bat le cœur)

3 Principales lésions anatomiques
Traumatisme thoracique: lésions autres

• Rupture trachéobronchique
• Rupture de l’œsophage
• Rupture diaphragmatique

3 Principales lésions anatomiques
Traumatisme abdominal
20% des traumatismes sont des trauma
abdominaux



Mortalité de 20%


Directement lié au traumatisme abdominal

Association d’autres lésions
Polytraumatisme






Variable selon les lésions

Organe

Fréquence

Rate

46%

Foie

33%

Mésentère

10%

<

5% si lésion splénique isolée

Reins-Vessie

9%

>

50% si nombre de lésions > 4

Grêle

8%

75-90% des causes sont les AVP

Colon

7%

Duodénum – Pancréas

5%

Vaisseaux

4%

Vésicule

2%

Estomac

2%

80% sont des contusions abdominales
(trauma fermé)




Contusions des organes pleins
Rate,



Foie, Reins, Pancréas

Perforation d’organes creux
Duodénum,



Colon, grêle

Déchirure mésentérique, diaphragmatique.

3 Principales lésions anatomiques
Traumatisme abdominal


Mécanismes
– choc direct et décélération



Énergie cinétique
– mouvement des organes
• écrasement : organes pleins
• arrachement : organes pédiculés: rate, rein, grêle, côlon mobile
• éclatement : orifices étroits et remplis: estomac, vessie, duodénum

– compression abdominale vers les diaphragmes
• coupoles diaphragmatiques
• diaphragme pelvien (périnée)


2 problèmes rencontrés:
- Hémorragie


Rupture d’un organe plein (foie et rate)



Intrapéritonéal 80%



Hématome rétropéritonéal 20%

- Perforation d’organes creux >> péritonite

3 Principales lésions anatomiques
Traumatisme abdominal

Exemple: syndrome de la ceinture de
sécurité

RATE

FOIE

PANCREAS

TUBE
DIGESTIF
REINVESSIE

ESTOMAC

VAISSEAUX

3 Principales lésions anatomiques
Traumatisme abdominal: traumatisme splénique


Première cause d’hémopéritoine

Lésion abdominale la plus
fréquente.





Clinique :


douleur abdominale



fractures de cotes gauches



signe de la ceinture de sécurité



choc hémorragique

MAIS asymptomatique
initialement si 1er examen
précoce


3 Principales lésions anatomiques
Traumatisme abdominal: traumatisme hépatique


une décélération frontale



produit des dilacérations selon le plan des ligaments
coronaires et triangulaire droits
Risque de lésion des veines sus hépatiques



un traumatisme direct ou plaie pénétrante





Trauma direct transmis par le grill costal donne des contusions sousjacentes
Choc frontal direct peut entrainer un écrasement direct du foie sur l’axe
rachidien

une décélération verticale



tranche le lobe gauche sur la lame des ligaments rond et falciforme
Jusqu’à VCI

3 Principales lésions anatomiques
Traumatisme abdominal: traumatisme de l’intestin
Traumatisme fermé
– lésions intestinales : 5 à 15 % chez
les patients présentant un
traumatisme de l’abdomen
– 3ème rang des lésions intraabdominales
– toujours associées à d’autres
lésions dont fracture côtes droites
(isolée 1-2%)
– risque d’hémorragie +++

3 Principales lésions anatomiques
Traumatisme abdominal: traumatisme rein-vessie-voies urinaires
• Souvent associé à une fracture du bassin
• Signe fréquent= HEMATURIE
• Pas de sondage urinaire si doute sur fracture du bassin
• 5à 6% de rupture d’urètre: sondage urinaire ou KT sus pubien?

3 Principales lésions anatomiques
Traumatisme abdominal: traumatisme du pancréas
• < 5 % des traumatismes
abdominaux
• mortalité : 20 à 30 %

3 Principales lésions anatomiques
Traumatisme abdominal: plaies vasculaires

• 5 à 25% des traumatismes abdominaux
• Traumatisme fermé
• Arme à feu
• Couteau

- aorte (mortalité 91%)
- veine cave et vaisseaux hépatiques (mortalité 88%)
- veine porte (mortalité 69%)

mortalité globale 45 %

3 Principales lésions anatomiques
Traumatisme du bassin
• Plusieurs mécanismes de fracture
– Compression antéropostérieure
– Compression latérale
– Cisaillements verticaux

• Fracture grave à fort potentiel hémorragique et
difficilement contrôlable

3 Principales lésions anatomiques
Traumatisme du bassin

3 Principales lésions anatomiques
Traumatisme du bassin

Complications de la fracture du bassin
• Rupture appareil urinaire
– Urètre
– Vessie
– Globe urinaire sur obstacle

• Traumatisme des organes: utérus, rectum
• Atteinte neurologique
– Atteinte sciatique et plexus lombaire
• Ouverture cutanée sur fracture du bassin aggrave le pronostic (20%
mortalité --> 50%)

3 Principales lésions anatomiques
Traumatisme du bassin

Stabilisation urgente+++:
risque hémorragique

3 Principales lésions anatomiques
Traumatisme crânien
Tout patient ayant subi un
traumatisme crânien
présentant un score de Glasgow (CGS)
inférieur ou égal à 8 à la prise en
charge
doit être considéré comme traumatisé
crânien grave
Tout traumatisé crânien est
potentiellement
traumatisé du rachis cervical

3 Principales lésions anatomiques
Traumatisme crânien
Evaluation neurologique de
tout patient +++
Evaluation du niveau

de

conscience du sujet: réponse aux
ordres simples?

Etat pupillaire: anisocorie (une
pupille plus grosse que l’autre), mydriase
bilatérale = signe de localisation

anisocorie

3 Principales lésions anatomiques
Traumatisme crânien
Echelles d’évaluation neurologique
(score de Glasgow+++)
 trois composantes:
ouverture des yeux,
yeux réponse verbale,
verbale réponse motrice
 Méthode de stimulation nociceptive


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