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Fiche Adhésion 2012 .pdf


Nom original: Fiche Adhésion 2012.pdf
Titre: Fiche Adhésion 2012
Auteur: Alban Rambault

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MotoClub Les Fous de Ducat'

ADHESION 2012
(Fiche à renvoyer au Siège Social du Club, accompagnée du règlement et de la
Charte du Club signée avant le 15 Novembre 2011 DERNIER DELAI )

⃝ initiale

Vous
⃝ renouvellement

⃝ initiale

Conjoint
⃝ renouvellement

NOM, Prénom
Pseudo forum
Date de naissance
Tél
E-mail
Moto
Adresse

(cochez la case)

J'accepte que mes coordonnées soient diffusées sur l'annuaire du Moto Club à l'ensemble des
adhérents

Montant
Unitaire

Adhésion
- Adhésion simple

25 €

-Adhésion Couple

40 €

Diner de l'AG
- Adultes
- Enfants (jusqu'à 12 ans)

Nbre

Prix/pers.
12 €
4€

TOTAL
Siège Social - MotoClub Les Fous de Ducat'
59 rue des Pélerins - 79000 NIORT
Tél: 06.75.03.03.93 - E-mail: lesfousdeducat@gmail.com

Total

Total


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