inscription téléthon 2011 .pdf


Nom original: inscription téléthon 2011.pdfTitre: Chers adhérents,

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Cette année
Pour la 3eme année consécutive, nous organisons le samedi 3 décembre prochain une manifestation au
profit du Téléthon. Pour cela, nous vous proposons d’utiliser nos voitures mythiques au profit de la
bonne cause, en réalisant des baptêmes en Alpine et Renault Sportives.
Bien sûr, il ne s’agit en aucun cas d’une épreuve sportive mais d’un simple déplacement sur route
ouverte à la circulation (consigne que nous ne manquerons pas de rappeler le jour venu).
A cette occasion, la municipalité de Carly met à notre disposition la Salle des Fêtes, et le Comité des
Fêtes nous préparera le repas du midi.
Olivier Hennequet, membre ASAN et agent Renault à Samer, offre la plaque rallye à chaque participant.
Déroulement de la journée.
11 H00 : Rendez-vous à la Salle des Fêtes de Carly 62830
11 H30 : Reconnaissance du parcours de 7 km environ
12 H00 : Repas
14 H00 : Début des Baptêmes
18 H00 : Fin des Baptêmes
Menu : Couscous, fromage, tarte, café.
Le prix du repas est fixé à 12 €. Le Comité des Fêtes offre un repas à chaque équipage
(1 repas par voiture). Les tickets seront distribués sur place.
Le prix du baptême est fixé à 4 € par adulte et 2 € par enfant.
Il serait souhaitable d’embarquer 2 à 3 personnes par voiture.
Tous les bénéfices perçus lors de cette manifestation (baptêmes, repas, boissons, photos souvenir...)
seront reversés intégralement au Téléthon.
Comme d’habitude, bonne humeur et convivialité seront présents !
Afin de réussir au mieux cette journée, nous vous remercions de renvoyer votre inscription avant le 25
novembre à : Stéphane Lecerf - 601 Impasse de Cantraine - 62830 Carly, ou par fax au 03 21 87 47 49.
Alpinement, pour l’ASAN, Stéphane Lecerf
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Je participerai à la journée Téléthon du 3 décembre 2011
Nom et Prénom : ……………………………………………………………………………...
Adresse :………………………………………………………………………………………..
Téléphone :………………………Email : …………………………………………………….
Type du véhicule :…………………….Immatriculation :……………………..
Nombre de repas (hors conducteur ):…………………………….

DECHARGE DE RESPONSABILITE
Je m’engage à respecter le code de la route et prendre toutes dispositions nécessaires pour sécuriser les
baptêmes Téléthon (allure modérée, distances de sécurité,…).
Je dégage l’ASAN et les organisateurs de toutes responsabilités ou incident de quelque nature qu’il soit
et renonce à tout recours. Je me conformerai aux instructions qui me seront données.
Je m’engage à ce que mon permis de conduire et assurance automobile soient pleinement valides.
Le …… / ….. / 2011


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