3154 3 Dispo generales Sante 2011.pdf


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II - Garanties Frais de soins de santé
Article 20. Définitions
Accident
Tout événement soudain, imprévu et extérieur à la victime ou à la chose
endommagée, constituant la cause du dommage. En application de l’article
1315 du Code civil, il appartient à l’assuré d’apporter la preuve de l’accident
et de la relation directe de cause à effet entre celui-ci et les frais engagés.
Délai de carence
Période durant laquelle les garanties ne sont pas encore en vigueur.
Frais réels
Ensemble des dépenses de santé qui sont facturées aux bénéficiaires.
Maladie inopinée
Toute maladie soudaine et imprévisible qui ne doit pas avoir de lien ou de
cause à effet avec une maladie ou une hospitalisation antérieure à la date
d’adhésion.

la demande doit être adressée par lettre recommandée, au moins
deux mois avant la date de prise d’effet ;
le changement d’option est applicable à l’ensemble des bénéficiaires du
contrat le premier jour du mois choisi.
Par dérogation, à partir de 80 ans, l’assuré ne peut plus changer d’option.

Article 25. Plafonds des garanties
L’assureur se réserve le droit de limiter le remboursement des frais
de soins de santé et coûts annexes à ce qui prévaut généralement en
matière de coût moyen dans le pays où le patient est traité et dans
tous les cas à ce qui est raisonnable.
De même, la durée d’hospitalisation ne devra pas excéder la
durée moyenne habituelle nécessaire à un même acte ou à un même
service dans le pays où les soins sont dispensés.
Le coût “usuel et raisonnable” défini par l’assureur est le montant
le plus bas entre le coût demandé par le fournisseur et le coût qui
prévaut dans la même région pour un service semblable offert par
des fournisseurs de niveau professionnel identique.

Article 21. Objet des garanties

Seuls donnent lieu à remboursement les traitements justifiés
médicalement après la date de souscription du contrat et pendant la
période d’assurance.

Les présentes garanties ont pour objet de permettre le remboursement ou
la prise en charge directe par l’assureur des frais de soins de santé engagés
par les bénéficiaires, en complément des prestations de la CFE, sous
réserve de l’application des risques exclus mentionnés à l’article 30
des présentes dispositions générales.

En tout état de cause, le montant des prestations servies par
l’assureur ne peut excéder les frais réellement engagés sous
déduction des prestations versées par tout autre organisme de
prévoyance ou de protection sociale.

Par dérogation, certains frais de soins de santé expressément mentionnés
dans le présent contrat, non pris en charge par la CFE, peuvent donner lieu
à un remboursement par l’assureur selon les modalités fixées au tableau des
garanties des dispositions particulières.
Aucune restriction n’est imposée quant au choix d’un médecin, d’un hôpital,
etc. à condition qu’il s’agisse d’un praticien diplômé et/ou d’un établissement régulièrement agréé par les autorités du pays d’expatriation.
Pour les séjours en France tels que définis à l’article 23 des présentes
dispositions générales, ainsi que pour les enfants à charge bénéficiaires du contrat et résidant en France, il convient de substituer à la
notion de CFE tout organisme de protection sociale de base français
le cas échéant.

Article 22. Bénéficiaires des garanties
Sont bénéficiaires des présentes garanties les personnes désignées aux
dispositions particulières et qui remplissent les conditions d’admission
prévues par l’Article 2.1 des présentes dispositions générales.

Article 23. Étendue territoriale
Les présentes garanties produisent leurs effets :
dans la zone d’expatriation choisie par l’assuré et indiquée aux dispositions particulières :
- zone A : monde entier sauf Canada, États-Unis, Japon, Suisse et
Grande Bretagne ;
- zone B : monde entier ;
en France et dans le pays d’origine de l’assuré lors de séjours d’une durée
maximale de trois mois.
Par dérogation, pour les enfants à charge bénéficiaires du contrat et résidant
en France, les garanties produisent leurs effets en France sans limitation de
durée.

Article 24. Choix et changement d’option
Trois options sont laissées au choix de l’assuré, lors de l’adhésion : Basic,
Medium et Optimum.
L’option choisie par l’assuré s’applique obligatoirement à l’ensemble des
bénéficiaires définis à l’article 2.1 des présentes dispositions générales.
L’assuré peut, s’il le désire, changer d’option en cours d’adhésion, selon les
conditions suivantes :
il est possible de changer d’option uniquement tous les trois ans ;

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Le PACK Expat’CFE Senior - Frais de soins de santé - Dispositions générales

Le montant cumulé des remboursements ou prises en charge effectués
par l’assureur est plafonné, par bénéficiaire et par année civile au
montant indiqué au tableau des garanties des dispositions particulières,
sous déduction du montant remboursé ou pris en charge par la CFE.

Article 26. Date d’effet des garanties
(délai de carence)
Concernant l’assuré
Les garanties prennent effet après application par l’assureur d’un délai
de carence de six mois.
Par dérogation, les garanties prennent effet dès la date d’effet du
contrat dès lors que l’une des conditions suivantes est remplie :
l’assuré adhère dans les trois mois suivant son départ de France ;
l’assuré justifie avoir bénéficié immédiatement avant la date
d’effet du présent contrat de garanties Frais de soins de santé
équivalentes à celles du PACK Expat’CFE Senior. Cette dérogation
est soumise à l’étude par l’assureur des garanties et à la réception
d’une attestation d’affiliation en cours de validité ou d’un certificat
de radiation ;
les remboursements ou la prise en charge des frais de soins de
santé sont la conséquence directe d’un accident dûment prouvé,
survenu après la date d’effet du contrat.
Concernant les ayants droit de l’assuré
Les garanties prennent effet :
en même temps que l’assuré lorsqu’ils figurent sur le bulletin d’adhésion
au moment de la souscription du contrat, et sous réserve de la présentation des pièces justificatives de la qualité d’ayants droit ;
dès la réception de la demande d’affiliation si celle-ci est consécutive à un
changement de situation de famille (mariage, naissance, adoption) sous
réserve que la demande soit effectuée dans les trente jours suivant la
survenance de l’événement en cas de mariage ou de conclusion d’un
PACS, ou dans les six mois suivant la survenance de l’événement en cas
de naissance ou d’adoption ;
immédiatement si la demande d’affiliation est consécutive à la radiation
d’un organisme couvrant des risques similaires et sous réserve de la
réception du certificat de radiation ;
immédiatement si le remboursement des frais de soins de santé est
consécutif à un accident dûment prouvé, survenu après la réception de la
demande d’affiliation.
Dans tous les autres cas, les délais de carence s’appliquent dans les
mêmes conditions que celles applicables à l’assuré.
Les délais de carence sont calculés par rapport à la date d’effet de
l’adhésion de l’assuré et à la date des soins et non la date d’envoi
du dossier de remboursement. Tout traitement dispensé pendant la
période de carence est définitivement exclu des garanties et n’ouvre
droit à aucune prestation.