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BULLETIN D’INSCRIPTION
Espace enfant :
10h00 à 12h00 : Ballade à poney
par les Ecuries du Croisé de Beuvraignes (80)
Parcours de motricité
11h30 :

Lâcher de ballons

La Ballade en Famille de 14h30 à 16h00 :
Deux boucles de 5.3Km (VTT ou Marche) ou 1.5km (CROSS)
vous attendent, vous effectuerez le nombre de boucles désiré que cela soit
en VTT, en courant (cross) ou en marchant suivant votre choix indiqué lors
de l'inscription mais surtout à votre rythme.

Départ dés 14h30
Fin des Départ : 16h00
Une zone de lavage, et un point de ravitaillement sont à disposition des concurrents
Sécurité et contrôle : Port

du casque rigide attaché obligatoire

Bulletin d’Inscription :
Nom : ......................................................... Prénom : ...................................................................
Sexe : M / F : ........................................................................ Age :.................................................
Ville : ................................................................................. Code postal : .......................................
Email (pour envoi des photos de la manifestation) ...................................................................................

Tarif : 2€ minimum

VTT (Boucle de 5.3km). Nombre de Boucles : .......................
Cross (Boucle de 1.5km)
Marche (Boucle de 5.3km). Nombre de Boucles : .......................
Espace Enfants (Poney - Parcours de Motricité- Lâcher de Ballons)

Ne pas jeter sur la voie publique

o
o
o
o

o Ballade en TACOT des SOURCES (M Claude Cordier)
Tarif : 4€ minimum - 1€ pour les Enfants (- 12ans)
Autorisation parentale et droit à l’image pour les mineurs :
Je soussigné, M ou Mme………............................…………………………. représentant légal, autorise mon fils
ou ma fille…………………................…………………... à participer à La Ballade (VTT, Cross, MARCHE).
J’autorise expressément la captation et la diffusion des photos de mon enfant réalisées dans le cadre du Téléthon. Je
reconnais avoir connaissance de l’utilisation qui en sera faite : exposition, illustration d’articles de presses, blog «
laneuvilloise.overblog.com ».
Fait à ……………………….................................................................Le………/............/2011
Signature
En collaboration avec


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