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A compléter et à retourner à .pdf


Nom original: A compléter et à retourner à.pdf
Auteur: Herisson

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A compléter et à retourner à ENVOL ISERE – AUTISME
Correspondant du Nord Isère : 0474543180

Nom :

B.P. N° 241
38305 BOURGOIN-JALLIEU Cedex
Correspondant de Grenoble : 0476531971 Correspondant Grenoble/Grésivaudan : 0476783766

Prénom :

Adresse :
Code postal :

Ville :

Mail :
N’adhèrent :
Adhérer ou renouveler mon adhésion à Envol Isère Autisme seulement en famille

30 euros

Adhérer ou renouveler mon adhésion à Envol Isère Autisme seulement individuellement

18 euros

Adhérer ou renouveler mon adhésion à Envol Isère Autisme + Autisme France avec revue trimestrielle

60 euros famille

48 euros individuelle

Adhèrent ou renouveler mon adhésion à Envol Isère Autisme + Autisme France avec revue trimestrielle + enfant
intégrer dans l’un de nos Sessads de Grenoble ou Roussillon ou adulte intégrer au FAM

130 euros

Je souhaite recevoir un reçu fiscal pour mon don ou ma cotisation
Aidez notre association :
Je décide de soutenir l’association Envol Isère Autisme
En faisant un don de

15 euros

J’adhère en qualité de

Pour les parents :

30 euros

parent

50 euros

100 euros

grands-parents, famille, ami, autre

Autres montants
personne TED

Prénoms de l’enfant………………………

Professionnel

Date de naissance………………………….

Fonction :
……………………..
Lieu :
……………………………………………….
Activités liées à l’autisme :
………………………………………..

Sa situation :
Scolarisé

professionnel

maternelle

primaire ordinaire

IME

FAM

collège /lycée

CLIS/ ULIS

Autres …………………..

Cette partie est facultative

Envol Isère Autisme est une association de type Loi 1901 Reconnue d’Utilité Publique
Association Affiliée Autisme France
ENVOL ISERE – AUTISME
Correspondant du Nord Isère : 0474543180

B.P. N° 241

38305 BOURGOIN-JALLIEU Cedex

Correspondant de Grenoble : 0476531971

Correspondant Grenoble/Grésivaudan : 0476783766


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