Adhesion 2012.pdf

Nom original: Adhesion 2012.pdf
Titre:
Auteur: christelle
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Association de loi 1901, Un Combat Pour Vivre, 3 rue du calvaire, 62111 Gommecourt Association Un Combat Pour Vivre 3 Rue du calvaire 62111 Gommecourt N° W621003211 Tél : 06.62.31.70.99 BULLETIN D’ADHESION ANNEE 2012 Mes coordonnées : Nom : ____________________________ Prénom : ___________________________ Adresse : _________________________________________________________________ Code postal : _________________ Villes : _____________________________________ Email : _____________________________________@____________________________ JE SOUHAITE : (Cocher la/les cases correspondant à vos souhaits) □ Devenir membre actif de l’association pour une cotisation annuelle de 30€. □ Devenir membre bienfaiteur de l’association pour la somme annuelle de __________€. □ Parrainer l’animal nommé : _______________________________________________, Pour un montant mensuel de _______€ pour une durée de _______ mois. □ Je règle par chèque à l’ordre de l’association « Un Combat Pour Vivre » □ Je règle par paypal à l’adresse mail : ucpv@free.fr □ Je souhaite recevoir un reçu fiscal (Joindre une enveloppe timbrée au tarif en vigueur à votre adresse) Nom, prénom et signature



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