Fiche de d'inscription au stage .pdf


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BURKINA FASO
----------Unité - Progrès - Justice

----------FEDERATION BURKINABE
DE VO VIET NAM (FBVVN)
----------------11 BP 487 CMS OUAGADOUGOU 11
----------------TEL : +226 50369717/ +226 70 244864
EMAIL : rmannbf@yahoo.fr

STAGE NATIONAL DE VO VIET NAM 2011
FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION

NOM : __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
PRENOM : _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________
TELEPHONE : _______________________

_____________________________
_____________
CLUB : __________________________________________________________________________
LIGUE : _________________________________________________________________________
_____________________________________
_____________
PAYS : __________________________________________________________________________
_____________________________
_____________

NIVEAU :

□ DEBUTANT

□1
□4

er

GRPE

ème

GRPE

□ 2 GRPE
□ PROFESSEUR
ème

□3

ème

GRPE

DATE D’ARRIVEE : ___________________________________________________________
____________________________________________________________
DATE DE DEPART : ___________________________________________________________
____________________________________________________________

FRAIS DE PARTICIPATION

□ 3.000 Fcfa

□ 5.000 Fcfa

DATE: ________________________________
_____________

Signature


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