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bulletin d adh sion 10 .pdf


Nom original: bulletin-d-adh-sion-10.pdf
Titre: ASSOCIATION PETIT ANGE
Auteur: Cyril DELCOMBEL

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ASSOCIATION PETIT ANGE
BULLETIN INDIVIDUEL D’ADHESION 2010
RENSEIGNEMENTS OBLIGATOIRES*
Nom : …………………………………………………………………………………………..
Prénom : ………………………………………………………………………………………..
Date de naissance : ……. / ……. /…………………. à ……………………………………..
Adresse :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Code postal : …………………………………………………………………………………….
Ville : ……………………………………………………………………………………………
Profession : ……………………………………………………………………………………...
E-mail : ………………………………………………………………………………………….
Téléphone : …………………………………….………………………………………………..
Je souhaite devenir membre de votre association et m’engage à respecter les valeurs et les
buts déclarés de celle-ci conformément aux statuts en vigueur.
Je joins le règlement de ma cotisation annuelle s’élevant à 8 euros, renouvelable au
1er Janvier de chaque année
J’effectue un don de ……….…. euros à l’association pour 2010
Je souhaite un justificatif de don pour déduction d’impôt.

Montant total pour l’année 2010 : ……………………………….euros


Chèque à libeller à l'ordre de l'Association Petit Ange

Fait le : …………………………
Signature :

*Tous les renseignements resteront confidentiels et la propriété de l’Association, en aucun cas les renseignements donnés ne
pourront servir à des fins commerciales ou de démarchages.
Merci de renvoyer votre adhésion ainsi que votre règlement à l'adresse :
« Association Petit Ange »
17, rue de Belfort
03200 VICHY
www.associationpetitange.com – associationpetitange@orange.fr


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