Formulaire d'adhésion 2012 .pdf

ASSOCIATION DES JEUNES
CHASSEURS DU DOUBS

2012

Formulaire d’adhésion

Coordonnées
NOM : ___________________

PRENOM : _____________________

DATE DE NAISSANCE : ____/____/________
ADRESSE : _________________________________________________________________________
COMMUNE : _______________________________________________________________________
CODE POSTAL : __ __ __ __ __
TELEPHONE : ____ ____ ____ ____ ____

PORTABLE : ____ ____ ____ ____ ____

MAIL : _____________________________________
Permis de chasser
N° DE PERMIS : __________________________________________
DATE DE DELIVRANCE : ____/____/________
LIEU D’OBTENTION : _________________________________________________________________
AUTORITE DE DELIVRANCE : ___________________________________________________________
Je certifie sur l’honneur :
-

que les informations mentionnées dans le présent document sont exactes
que je n'ai pas été privé de mes droits de chasse temporairement ou définitivement
que je ne suis pas opposé à la chasse

Pour les chasseurs mineurs
Je soussigné _______________________________, responsable légal, autorise mon enfant à
participer aux activités de l'association et, si besoin, à monter en voiture avec les membres de
l'association majeurs titulaires du permis de conduire.
Signatures
L’adhérent

Formulaire à renvoyer à l’adresse suivante :
ADJC 25 -Maison de la Chasse et de la Nature - 25360 GONSANS
accompagné d’un chèque de cotisation de 15€ à l’ordre de « ADJC 25 ».
Un mail de confirmation vous sera envoyé suite à votre adhésion. Merci !

Le responsable légal (si mineur)