formulaire de derogation .pdf


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N" de Matricule

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N'Sécurité sociale

:

J'atteste sur I'honneur être dans le cas suivant (ioindre la pièce iustificative correspondante)

:

tl

1/ Je suis sous Contrat à Durée Déterminée et je bénéficie'déjà d'une couverture complémentaire santé
=> pièce justificative : certificat d'adhésion à un organisme complémentaire de santé

tr

2/ Je suis travailleur saisonnier chez Ed et je bénéficie déjà d'une couverture complémentaire santé =>
pièce justificative : certificat d'adhésion à un organisme complémentaire de santé.

tr

3/ Je bénéficie d'une couverture complémentaire prenant place dans le cadre de la Couverture Maladie
Universelle (CMU) => pièce justificative : copie de lq décision administrative d'attribution de la CMU
complémentaire en cours de validité.

tr

4l Je bénélicie d'une couverture complémentaire santé obligatoire dans le cadre d'un autre emploi (je
suis salarié à employeurs multiples) => pièce justificative : certificat d'affiliation à un régime santé
complémentaire obliqatoire.

tr

5/ Au 1"'avril 2008, j'étais salarié(e) de la société Ed et j'avais choisi de ne pas adhérer au régime frais
de santé obligatoire car je bénéliciais d'une couverture complémentaire santé obligatoire au titre de
I'adhésion obligatoire familiale de mon conjoint salarié d'une autre entreprise. Je souhaite continuer à ne

pas adhérer au régime frais de santé obligatoire car je continue de bénéficier d'une couverture

complémentaire santé obligatoire au titre de I'adhésion obligatoire familiale de mon conjoint salarié d'une
autre entreprise=> pièce justificative: certificat d'affiliation
un régime santé complémentaire

à

obliqatoire familiale mentionnant la date de début d'adhésion (celleci doit être antérieure au lel
Avril2008).
En conséquence, je demande à ne pas adhérer au régime frais de santé mis en place à titre obligatoire au
sein de Ed SAS.
Par ailleurs, je m'engage à fournir, chaque année, à mon employeur un justificatif de ma situation.

En tout état de cause, la société Ed SAS informe les salariés, qu'ils seront tenus de cotiser au régime
lorsqu'ils cesseront de justifier de leur situation afin de respecter les dispositions législatives et
réglementaires en vigueur.

Siègesocial :SAS Ed Société parActionsSimplifiéeau capital de 216.399.915 Euros- R.C.S.:Créteil B381 548791 -Siret:381 548791 00577-N" TVA:FR 19381 548 791
120, ruedu Général MalleretJoinville-94405V|TRYS/SEINE CEDEX-Té1.:33(0)1 4725 17 17 -Fax:33(0)1 4725 17 58


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