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MUTUELLE Bulletin d'affiliation .pdf


Nom original: MUTUELLE - Bulletin d'affiliation.pdf

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BU

LLETIN D'AFFILIATION

r N"ENTREPRI'E T

TT T T T T T

POUR FACILITER
HENREGISTREMENT
DE VOTRE BULLETIN

1,run

t

t

t\uill ue natssanue

Ecrivez en lettres capitales.

2- Remplissez

au recto de ce docu-

ment le choix des garanties et au

,

dos, le tableau des bénéficiaires

'

de votre contrat Santé.

3- Joignez

N'de Sécurité.o.i.1.
Sexe

nF

Civilité

trM

trM. EMme

trMlle

les pièces suivantes

- la photocopie de I'attestation

:

jointe

à votre carte Vitale, et celles des
Situation de famille

n

célibataire

membres de votre famille bénéfi-

E concubin

Date de naissance

IeJ

II II

Régime de Sécurité sociale

E divorcé[e] n marié[eJ E pacséleJ E séparé[e) E veuf[re)

TTTI
u

Régime

général

ciant du contrat Santé.

- votre relevé

tI

d'identité bancaire,

postal ou de caisse d'épargne.

Régime Alsace Moselle

Si vous êtes concerné :

- les photocopies des certificats
de scolarité pour les enfants de

plus de 18 ans ou tout document justifiant de leur situation,

- l'attestation de PACS,
- une attestation sur I'honneur
Téréphone

nn En nn

[n [n

dom icile com mu n.

.-r.il

O

Choix de I'option Icochez une seule case)

E Tranquillité E Sérénité n

Confort

Choix de la formule de cotisation [cochez une seule case)

E

de

concubinage signée par les 2
concubins et tout justificatif de

Salarié seut Ile régime santé est obligatoire pour le salarié)

n Salarié avec enfant[s]
n Famille Isalarié, conjoint et s'il g a lieu enfantIs)J

4-

Datez et signez votre bulletin.

5-

Transmettez le tout à I'aide de
l'enveloppe T jointe.

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Date

Nom

Prénom

de naissance

N' de Sécurité soci3lgtz)

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profession indépendante

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Si vous avez plus de 5 enfants à charge, merci de nous communiquer les informations les concernant sur papier libre.

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[1) ou portenoire lié par un

J

PACS

ou

concubin -

[2)

sous leqæl sont effectués les rembouÆements

E
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N
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(-e

Je



joins à mon bulletin d'afflliation les pièces justificatives indiquées au recto.

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(r:
OJ

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19

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Afin de permettre le remboursement repide de mes Frais soins de santé, j'autorise l'échange d'information partélétransmission entre ma caisse

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d'Assurance Maladie et Aprionis Prévogance.

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SijesuiscouvertparuneautremutuelleetquejenesouhaitepasautoriserAprionisPrévoganceàaffectuerl'échanged'informationpartélé-

J

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transmission, je coche la case.
A défaut de réponse, l'échange d'information

3

partélétransmission sera demandé auprès de votre Caisse Primaire d'Assurance Maladie.

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Sîgnature du salorîé précédée de la mention "lu et opprouvé"


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Conformément à lo loi lnformotique et Lîberté 78-1? du 06-07-78, vous pouvez accéder oux informatîons vous concernant et les faire rectilier en contoctont notre organisme.

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APRIONIS PREVOYANCE r 41 931 BIOIS CEDEX 9 - TEt : 09 77 40 10 00 (Appel non surtaxé)

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FAX r 02 54 57 44 24


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