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03 Anat 3 .pdf



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VUE LATERALE
3 SEMAINES

VUES VENTRALES
INTESTIN PHARYNGIEN
BOURGEON BRONCHOPULMONAIRE

DIVERTICULE
RESPIRATOIRE

4 SEMAINES

PLI TRACHEO-OESOPHAGIEN
TUBE LARYNGOTRACHEAL
SEPTUM TRACHEO-OESOPHAGIEN

5 SEMAINES

6 SEMAINES

16 SEMAINES

BRONCHES LOBAIRES
BRONCHES SEGMENTAIRES

VUES VENTRALES

VUES LATERALES
ATRESIE OESOPHAGIENNE

ATRESIE OESOPHAGIENNE AVEC FISTULE
TRACHEO-OESOPHAGIENNE PERMEABLE

ATRESIE OESOPHAGIENNE
AVEC FISTULE TRACHEOOESOPHAGIENNE NON
PERMEABLE

VUES VENTRALES
ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE

Pr. MONTAUDON

Pr. MONTAUDON

I - organogenèse
A - apparition de l'ébauche pulmonaire
L’ébauche pulmonaire apparaît le 22ème jour avec l’évagination ventrale de l'endoderme de
l'intestin dans la future région pharyngienne. Le diverticule respiratoire ainsi formé se divise en bourgeons broncho-pulmonaires droit et gauche le 26ème jour. Ce sont les ébauches
des bronches principales, de l'arbre bronchique et des poumons.
B - évolution
Lors de la 4ème semaine, la face périphérique de l'intestin pharyngien se creuse de sillons
longitudinaux qui produisent des plis trachéo-œsophagiens sur la face centrale. Ceux-ci
fusionnent et cloisonnent l’intestin primitif en formant le septum trachéo-œsophagien. En
arrière se trouve le futur œsophage, en avant le tube laryngo-trachéal à l'extrémité duquel se
développent les bourgeons broncho-pulmonaires.

ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE

organogenèse trachéo-bronchique et pulmonaire

Le développement se fait alors par étapes successives entre la 4ème et la 28ème semaine pour
les voies aériennes et de la 28ème semaine à l’âge de huit ans pour les alvéoles.
- les segments pulmonaires apparaissent de la 4ème à la 6ème semaine avec les deux premières ramifications des bourgeons broncho-pulmonaires.
- entre la 6ème et la 16ème semaine, les bourgeons broncho-pulmonaires continuent à se
ramifier par bifurcations successives (une vingtaine) pour donner en distalité les bronchioles terminales. Les voies aériennes sont alors formées mais pas les structures mises
en jeu lors de l’hématose.
- entre la 16ème et la 28ème semaine, chaque bronchiole terminale se divise en plusieurs
bronchioles respiratoires. Le mésoderme qui entoure ces formations épithéliales devient

63

VUES VENTRALES
*

BPD

BPG

BPG
BPD

*

BRONCHE TRACHEALE (*): VRT, VUE ENDOSCOPIQUE
STENOSE TRACHEALE

BRONCHE TRACHEALE

*

ATRESIE BRONCHIQUE: MPR FRONTAL, COUPE HORIZONTALE

BRONCHE LINGULAIRE
(*) ISSUE DE LA BLI

*
Ao
*

*

Ao

MALFORMATIONS ADENOMATOIDES KYSTIQUES
1: TRACHEE

8: N. VAGUE

2: GLANDE THYROIDE

9: ANSE CERVICALE (XII)

3: GLANDE
PARATHYROIDE

10: GAINE CAROTIDIENNE

4: OESOPHAGE

11: V. JUGULAIRE
ANTERIEURE

5: N. LARYNGE INFERIEUR

12: PLATYSMA

6: A. CAROTIDE COMMUNE

13: M. STERNO-HYOIDIEN

7: V. JUGULAIRE
INTERNE

14: M. STERNO-THYROIDIEN

Ao

SEQUESTRATION PULMONAIRE (*) VASCULARISEE
PAR UNE BRANCHE (FLECHE) DE L’AORTE (Ao)

COUPE HORIZONTALE

15: M. OMO-HYOIDIEN
12
11

13
21

16: M. STERNO-CLEIDOMASTOIDIEN

22

17: M. SCALENES
16

15 14

18: M. LONG DU COU
2

1

20

6
8
17

19: A. VERTEBRALE ET TC. SYMPATHIQUE
20: N. PHRENIQUE

9
7

23

10 19

3
18

5

4

21: GAINE VISCERALE

24

22: L. SUPERFICIELLE DU F. CERVICAL
23: L. PRE-TRACHEALE DU F. CERVICAL
24: L. PRE-VERTEBRALE DU F. CERVICAL

ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE

Pr. MONTAUDON

In utero, l'hématose est assurée par le poumon maternel, via le placenta. Les espaces
broncho-alvéolaires sont remplis de liquide sécrété par les cellules alvéolaires. L’apparition
des premiers mouvements respiratoires, dès la 14ème semaine, entraîne des échanges entre
le liquide amniotique et les poumons. Le surfactant peut ainsi être dosé dans le liquide
amniotique.
A la naissance, le liquide présent dans les espaces broncho-alvéolaires est éliminé par la
pression exercée sur la cage thoracique du nouveau-né lors du passage dans la filière génitale maternelle et par absorption par les vaisseaux sanguins et lymphatiques qui entourent
les bronches et les alvéoles.

III - anomalies
Les atrésies et sténoses œsophagiennes résultent d'une division inégale de l'intestin, elles
s'accompagnent habituellement de fistules trachéo-œsophagiennes.
Les sténoses trachéales sont rares et souvent d’origine vasculaire par compression.
Les bronches trachéales résultent d’une anomalie de division précoce.
L’agénésie d'un poumon est l’absence de formation d'un bourgeon broncho-pulmonaire,
l’hypoplasie des poumons est une réduction du nombre de segments ou de sacs terminaux,
selon le stade du développement perturbé. Elle est rarement primitive, plus souvent secondaire à une compression du thorax par l'utérus maternel en cas d'oligohydramnios, par le
liquide amniotique en cas de polyhydramnios, par une masse thoracique (malformation kystique du poumon, hernie diaphragmatique congénitale) ou à une réduction des mouvements
respiratoires fœtaux (myopathie congénitale, malformation du système nerveux central).

ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE

II - respiration fœtale et modifications néo-natales

Pr. MONTAUDON

très vascularisé.
- entre la 28ème et 36ème semaines, le revêtement épithélial des bronchioles respiratoires
se dilate pour former des sacs aériens, les alvéoles primitives. Le réseau capillaire d’origine mésodermique entre en contact avec celles-ci.
- de la 36ème semaine à 8 ans, les alvéoles primitives se cloisonnent pour former les alvéoles définitives. Une bronchiole respiratoire ventile environ 200 alvéoles. Le nouveauné à terme compte 50 millions d’alvéoles, l’enfant de 8 ans, 10 fois plus.
- à partir de la 28ème semaine, des cellules alvéolaires, les pneumocytes de type II, sécrètent le surfactant pulmonaire, un mélange de phospholipides et de protéines tensioactives. Son rôle est d’empêcher l'affaissement de l'alvéole en expiration, ce qui autorise
des échanges gazeux permanents et limite l’effort nécessaire à leur ouverture, et de
s'opposer à l'extravasation du liquide capillaire vers l'alvéole. Une naissance prématurée
avant la 32ème semaine, alors que le surfactant est encore insuffisamment produit, se
manifeste par une détresse respiratoire appelée maladie des membranes hyalines et liée
au collapsus et à l'œdème alvéolaires.

Les malformations kystiques des poumons regroupent:
- le kyste bronchogénique, habituellement unique, et issu d'un bourgeon broncho-pulmonaire supplémentaire ayant perdu sa connexion avec l'arbre trachéo-bronchique.
- la séquestration pulmonaire (10% des malformations pulmonaires) est une masse de
tissu pulmonaire non fonctionnel également issue d’un bourgeon broncho-pulmonaire
surnuméraire ayant perdu sa connexion avec l'arbre trachéo-bronchique. Elle est vascularisée à partir d'artères systémiques.
- la malformation adénomatoïde kystique (25% des malformations pulmonaires) est liée
à une prolifération excessive de bronchioles terminales sans formation alvéolaire.

65

LAME TRACHEALE
VUES VENTRALES

ANNEAU CARTILAGINEUX

LIGAMENT ANNULAIRE

FASCIA PRE-TRACHEAL
ANNEAU CARTILAGINEUX
MUQUEUSE
CARENE
B. PRINCIPALE GAUCHE
B. PRINCIPALE DROITE

B. PRINCIPALE
DROITE
B. PRINCIPALE
GAUCHE
30°

40°

MUSCLE TRACHEAL
OESOPHAGE
COUPE HORIZONTALE

30°
30°

1

4

1: AORTE ASCENDANTE
2: AORTE DESCENDANTE
3: RECESSUS SUPERIEUR DU PERICARDE
4: THYMUS
5: PVN. PERICARDO-PHRENIQUE
6: A. PULMONAIRE GAUCHE
7: V. AZYGOS
8: V. CAVE SUPERIEURE
9: V. HEMI-AZYGOS ACCESSOIRE
10: GANGLION SYMPATHIQUE
11: N. VAGUE GAUCHE
12: NOEUDS LYMPHATIQUES
13: N. VAGUE DROIT
14: BIFURCATION TRACHEALE
15: TISSU GRAISSEUX MEDIASTINAL
16: CONDUIT THORACIQUE
17: CORPS VERTEBRAL DE T5

VUES CRANIALES

3
1
8

5
4

10

11

7

1: GLANDE THYROIDE

4: A. CAROTIDE COMMUNE
5: V. JUGULAIRE INTERNE
6: V. BRACHIOCEPHALIQUE

8

10

7: N. VAGUE GAUCHE

9

8: N. RECURENT
11

14
16

12

17

2

16
10
9

VUES ENDOSCOPIQUES DE LA
BIFURCATION TRACHEALE ET
DE LA B. PRINCIPALE DROITE

3: T.A. BRACHIO-CEPHALIQUE
6

3

15

13

2: V. THYROIDIENNE INFERIEURE

2
13

6

6

14

VUE VENTRALE

13

12

7

5
4

5

15

9: OSTIUM DE LA V. AZYGOS
10: VEINE CAVE SUPERIEURE
11: L. ARTERIEL
12: GANGLION CARDIAQUE
13: N. L. PARA-TRACHEAUX (2D/2G)
14: N. L. DE LA CROSSE AZYGOS (10D)
15: N. L. DU L. ARTERIEL (5)
16: N. L. TRACHEO-BRONCHIQUE INFERIEUR (7)

ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE

Pr. MONTAUDON

L’ARBRE TRACHEO-BRONCHIQUE
La trachée et les bronches sont des conduits aérifères, cartilagineux et membraneux.

I - la trachée
Elle prolonge le larynx et bifurque en deux bronches principales. Elle est commune aux
deux poumons. Trachia (lat.), trakheia (gr.): trachée-artère.
A - situation et direction
Elle débute à hauteur de C6, sous le cartilage cricoïde, et se termine en regard du plateau
supérieur de T5. Elle présente deux parties, cervicale et thoracique. Elle est verticale, un
peu oblique en arrière et à droite.

C - structure
Elle est formée d'une armature cartilagineuse d’une vingtaine d’anneaux incomplets ouverts
en arrière de 2 à 5 mm de hauteur. Ils sont contenus dans un dédoublement de la lame prétrachéale du fascia cervical qui ferme en arrière les anneaux en formant la lame trachéale et
les réunit sur le reste de la circonférence par les ligaments annulaires.
En avant de la lame trachéale existent des fibres musculaires lisses transversales insérées
sur l’extrémité des cartilages qui forment le muscle trachéal.
La trachée est unie en arrière à l’œsophage par un tissu conjonctif lâche. Sa lumière est
tapissée par un épithélium respiratoire cilié contenant de nombreuses glandes.
D - rapports
1 - la partie cervicale
Elle est en rapport avec:
- en avant: l’isthme thyroïdien qui recouvre les anneaux trachéaux 2 à 4, les veines
thyroïdiennes inférieures, l’artère thyroidea ima, le thymus et le tronc artériel brachiocéphalique. Encore en avant se trouvent les muscles sterno-thyroïdiens et sterno-hyoïdiens qui limitent le losange de la trachéotomie où la trachée est superficielle.
- en arrière: l’œsophage et le nerf récurrent gauche.
- en dehors: les lobes thyroïdiens, les artères carotides communes et thyroïdiennes inférieures, les veines jugulaires internes.

ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE

Elle a la forme d’un cylindre aplati par sa face postérieure et convexe vers l’avant. Elle
mesure environ 10 à 12 cm de long et 2 cm de diamètre. La connaissance de ce calibre,
variable avec l’âge et le sexe, permet d'adapter la taille des sondes d’intubation trachéale.

Pr. MONTAUDON

B - forme et dimensions

2 - la partie thoracique
Elle parcourt le médiastin supérieur entourée de nœuds lymphatiques, en rapport avec:
- en avant et de haut en bas: le thymus et la face postérieure du sternum, puis la veine
brachio-céphalique gauche et les veines thyroïdiennes inférieures, le tronc artériel brachio-céphalique et la carotide commune gauche, puis l'aorte ascendante et l’arc aortique.
Ce dernier, situé un peu à gauche, dévie la trachée vers la droite.
- en arrière: l’œsophage qui déborde la trachée sur la gauche, le nerf laryngé récurrent et
l’artère bronchique droite.
- à droite: la veine brachio-céphalique droite, la veine cave supérieure, le tronc artériel

67

42%

20%

20%

VUES VENTRALES

5%

GG. SUPERIEUR DU N. VAGUE
GG. INFERIEUR DU N. VAGUE

N. VAGUE
N. RECURRENT

MUCUS
CILS VIBRATILES
CELLULE EPITHELIALE

PLEXUS BRONCHO-PULMONAIRE

1: TRACHEE
2: B. PRINCIPALE DROITE

1

3: B. PRINCIPALE GAUCHE
4: B. INTERMEDIAIRE
5: B. LOBAIRE SUPERIEURE

B1

6: B. LOBAIRE MOYENNE

B1

7: B. LOBAIRE INFERIEURE

B2
B2
2

5

B3

9: B. LINGULAIRE

14
3

10: TC. BASAL

8

B3

5
9

4

B4

7
6

B4

10

B5

7

B6

B6

11

B5
10

12: TC. BASAL ANTERO-MEDIAL (B7+8)
13: TC. BASAL POSTERO-LATERAL (B9+10)
14: TC. APICODORSAL (B1+2)
B6: APICALE DU LI

B2: DORSALE DU LS

B7: BASALE MEDIALE

B3: VENTRALE DU LS

13
B7

B4: LATERALE DU LM OU
SUPERIEURE DE LA LINGULA

B7
B8

B8
B10

11: TC. BASAL ANTEROPOSTERO-LATERAL (B8+9+10)

B1: APICALE DU LS

12

13

B9

8: B. CULMINALE

B10

B9

B5: MEDIALE DU LM OU
INFERIEURE DE LA LINGULA

ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE

B8: BASALE ANTERIEURE
B9: BASALE LATERALE
B10: BASALE POSTERIEURE

Pr. MONTAUDON

brachio-céphalique et plus bas la crosse de la veine azygos et le nerf vague droit qui
passe entre la trachée et la crosse de la veine azygos.
- à gauche et de haut en bas: les artères carotide commune et sub-clavière gauches, l'arc
aortique et le ligament artériel, le nerf vague gauche et son rameau récurrent.
- en bas: l’atrium gauche et la bifurcation de l’artère pulmonaire.
E - vascularisation

3 - lymphatique
La trachée est entourée des nœuds et collecteurs du courant lymphatique médiastinal central
qui se draine vers les troncs broncho-médiastinaux puis le conduit thoracique ou le conduit
lymphatique droit.
F - innervation
L'innervation est végétative avec un contingent orthosympathique issu des chaînes sympathiques thoraciques au-dessus des 5èmes ganglions sympathiques, et un contingent parasympathique issu des nerfs vagues et du nerf laryngé récurrent gauche.

II - les bronches
Les bronches véhiculent le flux aériens jusqu'aux alvéoles pulmonaires où se font les
échanges gazeux.
A - caractères communs
Leur division est habituellement dichotomique, à l’exception des bronches proximales:
- les bronches principales donnent des bronches lobaires qui se divisent en bronches
segmentaires qui bifurquent en bronches sous-segmentaires.
- après une vingtaine de divisions successives, les bronches sous-segmentaires se terminent par des bronchioles terminales qui ventilent le lobule pulmonaire. Ces bronchioles
terminales donnent trois à cinq générations de bronchioles respiratoires sur lesquelles
apparaissent quelques alvéoles isolées qui marquent le passage de la zone de convection
à la zone de respiration. Les bronchioles respiratoires se divisent en conduits alvéolaires
s’ouvrant dans les sacs alvéolaires. Chaque sac est constitué de plusieurs alvéoles pulmonaires. Au total, la surface alvéolaire pour les échanges gazeux est de 100 à 150 m².
La paroi bronchique perd progressivement son armature cartilagineuse et musculaire lisse
en distalité.
Trachée et bronches sont recouvertes d’un épithélium respiratoire cilié muco-sécrétant
dont les sécrétions piègent les particules inspirées. Le mouvement des cils les ramène vers
l'aditus laryngé où elles sont déglutit dans le pharynx. Les cils sont extrêmement sensibles à
la fumée de cigarette.

ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE

2 - veineuse
Les veines rejoignent les veines thyroïdiennes inférieures, puis les veines brachio-céphaliques, ou les veines bronchiques, puis le système azygos.

Pr. MONTAUDON

1 - artérielle
Les artères thyroïdiennes inférieure et ima donnent des rameaux à la partie supérieure de la
trachée.
Les artères bronchiques donnent des rameaux à la partie inférieure de la trachée et aux
bronches. Elles sont issues de la partie supérieure de l'aorte descendante, très variables par
leur origine. L'aspect le plus fréquent est la présence d'une seule artère bronchique droite
issue d'une artère intercostale et de deux artères bronchiques gauches directement issues de
la face antérieure de l'aorte.

69

VUE LATERALE DROITE
TRACHEE

V. BRACHIOCEPHALIQUE
V. INTERCOSTALE SUPERIEURE
CROSSE DE LA V. AZYGOS
B. PRINCIPALE DROITE
B. DROITE DE L’A. PULMONAIRE
V. PULMONAIRE SUPERIEURE DROITE
N. VAGUE
V. AZYGOS
OESOPHAGE
N. PHRENIQUE

N. VAGUE

ARC AORTIQUE
AORTE ASCENDANTE
GANGLION CARDIAQUE
BRANCHE GAUCHE DE L’A. PULMONAIRE
B. PRINCIPALE GAUCHE
V. PULMONAIRE SUPERIEURE GAUCHE
AORTE DESCENDANTE

N. PHRENIQUE

VUE LATERALE GAUCHE

FACE

OAG
DROITE

PROFIL

BRONCHOGRAPHIES

ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE

OAG

PROFIL
GAUCHE
Pr. MONTAUDON

B - la bronche principale droite
Courte, environ 2,2 cm, et large de 15 mm, elle est presque verticale chez l'adulte et l'adolescent au-delà de 15 ans, à peine oblique en arrière et en dehors. Elle est plus verticale que
la gauche et les corps étrangers inhalés se retrouvent principalement à droite.
Elle répond en avant à la veine cave inférieure, en arrière aux vaisseaux bronchiques et au
nerf vague droits, en haut à la crosse de la veine azygos et en bas à l’artère et aux veines
pulmonaires droites.
Elle se divise en:

C - la bronche principale gauche
Elle est plus longue (5 cm) mais de diamètre un peu inférieur (13 mm), un peu plus horizontale que la droite. Elle est concave en haut et en dehors à son origine, en passant sous
l’arc aortique, puis concave en bas et en dedans. Elle se dirige en avant, en bas et en dehors.
Elle répond en avant à l’artère et aux veines pulmonaires gauches, en arrière à l’œsophage,
à l’aorte descendante et au nerf vague gauche, en haut à l’arc aortique, au ligament artériel,
au nerf laryngé récurrent et à l'artère pulmonaire gauche.
Elle se termine en donnant:
- la bronche lobaire supérieure (B1+2+3+4+5) qui naît de la face antéro-médiale de la
bronche principale gauche et se dirige en avant et en dehors. Elle donne:
. une bronche crâniale (bronche culminale, B1+2+3), oblique en haut, en arrière et en
dehors, qui se divise en bronches segmentaires apicale (B1), dorsale (B2) et ventrale
(B3). Le plus souvent, B1 et B2 présentent un tronc commun (B1+2).
. une bronche caudale (bronche lingulaire, B4+5), oblique en avant, en bas et en dehors,
qui donne les bronches segmentaires lingulaires supérieure (B4) et inférieure (B5).

ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE

. la bronche lobaire moyenne (B4+5) se dirige en avant, en bas et un peu en dehors.
Elle se divise en bronches segmentaires latérale (B4) et médiale (B5).
. la bronche lobaire inférieure (B6+7+8+9+10) poursuit la direction du tronc intermédiaire et se dirige en bas, en dehors et en arrière. Elle abandonne, à hauteur de la
bronche lobaire moyenne, la bronche segmentaire apicale du lobe inférieur (B6), qui se
dirige vers l’arrière, et devient alors la bronche basale. Celle-ci se dirige vers le bas et
se divise en bronches segmentaires successives: basale médiale (B7), basale antérieure
(B8), basale latérale (B9) et basale postérieure (B10).

Pr. MONTAUDON

- bronche lobaire supérieure (B1+2+3) qui se dirige en dehors et en haut et donne après
15 mm les bronches segmentaires apicale (B1), dorsale (B2) et ventrale (B3).
- tronc intermédiaire qui donne:

- la bronche lobaire inférieure (B6+7+8+9+10) qui prolonge la direction de la bronche
principale et se divise en bronche segmentaire apicale (B6) et en bronche basale. Celleci donne à son tour un tronc commun B7+8, duquel naissent les bronches segmentaires
basales médiale (B7) et antérieure (B8), et un tronc commun B9+10 qui se divise en
bronches segmentaires basales latérale (B9) et postérieure (B10).
D - au-delà des bronches segmentaires
Les divisions deviennent plus constantes: chaque bronche segmentaire présente une division dichotomique en dehors de B6 qui habituellement trifurque. Les bronches sous-segmentaires sont désignées par l'addition des lettres a, b et c après le nom de leur segmentaire
d'origine (ex: B2a, B10b et B6c). Les bronches de la génération suivante sont désignées par
l'ajout des lettres i, lorsque leur direction est antérieure, et ii, lorsqu'elle est postérieure (ex:
B2ai, B10bii), celles de la génération suivante par les lettres a et b (ex: B2aia, B10aiib).

71

3EME AIC

ABD

ABD ISSU DE LA 3EME INTERCOSTALE

ABD ISSUE DE L’AORTE

TRONC BI-BRONCHIQUE

ARTERIOGRAPHIES BRONCHIQUES
ABD: SHUNT ARTERIO-VEINEUX

TRONC BI-BRONCHIQUE: MUCOVISCIDOSE

DILATATIONS DE BRONCHES
MUCOVISCIDOSE

INSPIRATION
DEFORMATION TRACHEALE EN EXPIRATION
EXPIRATION

CANCER BRONCHIQUE

PNEUMONIE DU LOBE SUPERIEUR DROIT
ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE

DESTRUCTION PARENCHYMATEUSE
LORS D’UN EMPHYSEME PULMONAIRE
Pr. MONTAUDON

E - vascularisation
Elle est issue pour la plus grande part des artères bronchiques, branches de l’aorte thoracique descendante: il existe habituellement deux artères bronchiques gauches issues de la
face antérieure de l’aorte descendante et un artère bronchique droite issue d’un tronc intercosto-bronchique.
Une partie de la vascularisation artérielle est également apportée par les artères pulmonaires
avec des anastomoses entre les deux circulations. Anastomôsis (gr.): embouchure.
F - innervation
L'innervation des bronches est végétative, issue des ganglions 3 à 5 de la chaîne sympathique thoracique (bronchodilatateur) et des nerfs vagues et récurrents pour le contingent
para-sympathique (bronchoconstricteur, broncho-sécrétoire).

La fumée de cigarette (la première bouffée) provoque une paralysie temporaire des cils
vibratiles qui recouvrent la muqueuse. Le tabagisme chronique entraîne la chute des cils qui
mettent des années à repousser après l'arrêt de l'intoxication.
Les corps étrangers inhalés se retrouvent plus volontiers dans l'arbre bronchique droit
compte tenu de la direction de la bronche principale droite. La manœuvre de Heimlich
(compression sous-xiphoïdienne brutale) permet d'expulser les corps étranges trachéaux. En cas d'échec, le bouche à bouche permet de souffler violemment dans l'arbre
trachéo-bronchique et peut déplacer le corps étranger vers l'une des bronches principales,
laissant l'autre libre pour la ventilation.
Les fistules trachéo-œsophagiennes sont les malformations les plus fréquentes.
La pathologie cancéreuse (le cancer du poumon est en fait un cancer bronchique) est une
pathologie grave dont le traitement dépend en partie de l'envahissement des nœuds lymphatiques thoraciques. La chirurgie d'exérèse est impossible lors d'une tumeur à moins de 2 cm
de la carène.
D'autres pathologies s'accompagnent de dilatations des bronches (mucoviscidose, bronchopneumopathie chronique obstructive) avec une altération fonctionnelle source d'une stase
des sécrétions bronchiques qui peuvent se surinfecter (bronchite).

ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE

L'armature cartilagineuse de la trachée et des bronches proximales maintient leur ouverture
pendant l'expiration alors que la pression intra-thoracique qui augmente tend à les collaber.
Pour les voies aériennes plus distales, ce rôle est dévolu à l'interstitium pulmonaire et au
surfactant pour les alvéoles.

Pr. MONTAUDON

III - séméiologie - pathologie

L'asthme est une maladie dans laquelle il existe une hypersensibilité bronchique à certains
allergènes, responsable d'une broncho-constriction paroxystique par spasme de la musculature lisse.
L'exploration des voies aériennes se fait à l'auscultation (sifflement lors des diminutions de
calibre), par bronchoscopie, associée ou non à des biopsies, ou scanner.
Avec l'âge, les voies aériennes et les alvéoles perdent leur élasticité, ce qui diminue la capacité pulmonaire. Par ailleurs, la fonction des cils vibratiles de l'épithélium s'altère, ce qui
entraîne une stase des sécrétions bronchiques et favorise les infections.
La toux, réflexe ou volontaire, permet de nettoyer les voies aériennes inférieures de leurs
sécrétions. Lorsqu'elle est abolie, celles-ci s'encombrent ce qui favorise les infections.

73

LS
LS
POUMON D.
POUMON G.
LI

LI

LM

TDM: COUPES
SAGITTALES

APEX

VUES VENTRALES

FACE COSTALE
BORD ANTERIEUR
SCISSURE HORIZONTALE
SCISSURE OBLIQUE GAUCHE
SCISSURE OBLIQUE DROITE
BORD POSTERIEUR
FACE MEDIASTINALE
FACE DIAPHRAGMATIQUE
BORD INFERIEUR

POUMON DROIT
VUE LATERALE

VUE MEDIALE
SILLON SUBCLAVIER
LSD

SILLON CAVE SUPERIEUR

LSD

SILLON OESOPHAGIEN
HILE PULMONAIRE
SILLON AZYGOS
EMPREINTE CARDIAQUE

SCISSURE HORIZONTALE
EMPREINTE COSTALE

LM

L. PULMONAIRE

LM

EMPREINTE RACHIDIENNE

SCISSURE OBLIQUE
LID

LID

SILLON CAROTIDIEN
SILLON SUBCLAVIER
SILLON AORTIQUE

LSG

EMPREINTE COSTALE

LSG

EMPREINTE RACHIDIENNE
HILE PULMONAIRE
EMPREINTE CARDIAQUE
L. PULMONAIRE

SCISSURE OBLIQUE
LIG

VUE MEDIALE

LIG

POUMON GAUCHE

ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE

Pr. MONTAUDON

VUE LATERALE

LES POUMONS
Ce sont des organes spongieux, fibro-élastiques situés de part et d'autre du médiastin avec
lequel ils communiquent par l’intermédiaire des hiles pulmonaires. Ils sont le siège de l’hématose.

I - aspect et consistance
Ils mesurent 20 cm de haut et de diamètre antéro-postérieur, 10 de diamètre transverse.
Leur capacité totale est de 5 litres.
Ils sont lisses, brillants et rosés. Avec l’âge, ils deviennent grisâtres voire noirs chez le fumeur. Ils sont mous et élastiques.

. les scissures obliques (grandes scissures) sont obliques en bas et en avant de 45°. Leur
partie supérieure se situe en regard du 3ème espace intercostal postérieur et leur partie
antérieure en regard de l’extrémité de la 6ème côte.
. la scissure horizontale (petite scissure), présente uniquement à droite, se trouve en
avant de la scissure oblique, en regard du 5ème espace intercostal qu'elle suit vers
l’avant.
. ces scissures peuvent être complètes ou non selon qu'elle rejoignent la face médiastinale du poumon.
- la face diaphragmatique est concave vers le bas, moulée sur la convexité du
diaphragme dont elle est séparée par la plèvre diaphragmatique. Elle est interrompue par
la partie antérieure des scissures obliques. Elle est en rapport à droite avec le lobe droit
du foie et à gauche avec le lobe gauche du foie, le fundus gastrique, la rate et l’angle
colique gauche. Elle suit les mouvements du diaphragme.
- la face médiale est moulée sur le médiastin, concave. Une petite surface postérieure est
en rapport avec le rachis, une large partie antérieure, où s'ouvre le hile pulmonaire, avec
le médiastin. Elle est souvent interrompue par les scissures lorsque celles-ci sont complètes. Elle est marquée par des empreintes qui correspondent aux reliefs médiastinaux:
. à droite, l'empreinte cardiaque est en avant et au-dessous du hile pulmonaire. Le sillon
de la veine cave supérieure est au-dessus du hile, celui de la veine azygos au-dessus
et en arrière du hile, ceux du tronc artériel brachio-céphalique et de la veine brachiocéphalique droite au-dessus du hile.

ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE

- la face costale est convexe, séparée de la paroi thoracique par les deux feuillets de
la plèvre et le fascia endothoracique. Elle est marquée par les empreintes des côtes et
interrompue par les scissures interlobaires tapissées par la plèvre pulmonaire. Il en existe
deux à droite et une à gauche:

Pr. MONTAUDON

Chaque poumon présente trois faces, trois bords et un apex:

. à gauche, la large empreinte cardiaque est sous le hile. Le sillon aortique est au-dessus
et en arrière du hile.
. elle présente le hile pulmonaire qui regroupe les éléments vasculaires, nerveux et
bronchiques destinés au poumon. Il constitue la seule zone de la surface du poumon
non recouverte de plèvre. Il a une forme de raquette.
- l’apex pulmonaire est arrondi et dépasse vers le haut l’ouverture supérieure du thorax.
- les bords:
. le bord antérieur est saillant et sépare en avant les faces costale et médiale. Les bords
antérieurs des deux poumons s'affrontent en avant du médiastin en limitant en haut le
triangle inter-pleural supérieur occupé par la trachée, et en bas le triangle inter-pleural
inférieur occupé par le cœur.

75

1: FASCIA ENDOTHORACIQUE

6

2: FEUILLET PARIETAL DE LA PLEVRE
3: CAVITE PLEURALE
4: FEUILLET VISCERAL DE LA PLEVRE
5: INTERSTITIUM PULMONAIRE

16

10

6: SEPTUM INTERLOBULAIRE
13

9

8

12
7

7: BRONCHIOLE

9

8

15

10 mm

8: BRONCHIOLE TERMINALE
9: BRONCHIOLE RESPIRATOIRE
10: CONDUIT ALVEOLAIRE

8

11: ALVEOLE ET SACCULES
ALVEOLAIRES
12: ARTERIOLE PULMONAIRE

9
5

13: VEINULE PULMONAIRE

11

14

14: V. PERILOBULAIRE
15: CONDUIT LYMPHATIQUE
CENTROLOBULAIRE
16: CONDUIT LYMPHATIQUE
PERILOBULAIRE

3
4 2 1
20 mm

S1

S1

S1

S1

S2

S2

S2

S2

S3

S3

S6

S3
S6

S3

S6

S6
S4

S4

S5

S5

S10

S7

S5
S10

S8

S9

S8

S10

S9

VUE LATERALE

S4

S7

S9

S5

S8

VUES MEDIALES

1: A. PULMONAIRE
2: B. DROITE DE L’A. PULMONAIRE
3: B. GAUCHE DE L’A. PULMONAIRE
4: RACINE SUPERIEURE DE LA VPS DROITE

4

5: RACINE INFERIEURE DE LA VPS DROITE

3
8

6: RACINE SUPERIEURE DE LA VPI DROITE

9

7: RACINE INFERIEURE DE LA VPI DROITE

6

10

8: RACINE SUPERIEURE DE LA VPS GAUCHE

7

11

5

1

9: RACINE INFERIEURE DE LA VPS GAUCHE
10: RACINE SUPERIEURE DE LA VPI GAUCHE
11: RACINE INFERIEURE DE LA VPI GAUCHE

ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE

S9

S10

VUE LATERALE

VUE VENTRALE

2

S8

Pr. MONTAUDON

. le bord postérieur est arrondi et sépare en arrière les faces costale et médiale.
. le bord inférieur sépare la face diaphragmatique des faces costale et médiale.

II - structure
Le poumon comprend une charpente fibreuse qui supporte les unités fonctionnelles du poumon, les lobules pulmonaires.
A - la charpente fibreuse
C'est un tissu fibro-élastique de soutien, appelé interstitium, surtout abondant autour des
bronches, dans les septums inter-segmentaires et les septums inter-lobulaires. Il est en
continuité avec le feuillet viscéral de la plèvre qui adhère ainsi au poumon.

III - systématisation
Les poumons sont divisés par les scissures pulmonaires en lobes, chacun ventilé par une
bronche lobaire. Chaque lobe est subdivisé en segments, ventilés par une bronche segmentaire, qui constituent des unités anatomiques. Cette segmentation est à la base de la chirurgie pulmonaire.
A - à droite
Le poumon est divisé en trois lobes, supérieur, moyen et inférieur:
- la scissure oblique sépare le lobe inférieur, en arrière, des lobes moyen et supérieur,
en avant. Le lobe inférieur est subdivisé en cinq segments: apical (S6), basal médial ou
paracardiaque (S7), basal antérieur (S8), basal latéral (S9) et basal postérieur (S10).
- la scissure horizontale sépare les lobes supérieur et moyen:
. le lobe supérieur possède trois segments: apical (S1), postérieur (S2) et antérieur (S3).

ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE

Il forme l’unité fonctionnelle physiologique de base du poumon. Polyédrique, il mesure 10
mm de diamètre sur 20 mm de hauteur. Il est entouré par le septum inter-lobulaire (interstitium péri-lobulaire) qui le sépare des lobules adjacents. Celui-ci contient les veines et des
lymphatiques pulmonaires alors que l’artère, la bronchiole et d'autres lymphatiques sont
centro-lobulaires. Cette distribution est à la base du diagnostic tomodensitométrique des
maladies interstitielle du poumon.

Pr. MONTAUDON

B - le lobule pulmonaire

. le lobe moyen comprend deux segments: latéral (S4) et médial (S5).
B - à gauche
La scissure oblique sépare le lobe supérieur, en avant, du lobe inférieur, en arrière:
- le lobe supérieur présente cinq segments: les segments apical (S1), postérieur (S2) et
antérieur (S3) constituent le culmen; les segments lingulaires supérieur (S4) et inférieur
(S5) forment la lingula. Culmen (lat.): comble; lingula (lat.): languette.
- le lobe inférieur est subdivisé en cinq segments: apical (S6), basal médial ou paracardiaque (S7), basal antérieur (S8), basal latéral (S9) et basal postérieur (S10).

IV - vascularisation
Les poumons sont vascularisés par les vaisseaux pulmonaires et bronchiques. La circulation pulmonaire, ou petite circulation, est apportée par l’artère pulmonaire issue du ventri-

77

VUES VENTRALES
A1

A2

A1

A2

V1
V1
A3

A3

A6

V3

A4

V3

V6

A4

A5

A6
A5

A9

V2

V2

V4

V4

V6

V5

V5
A7

A7

A8

A8
V8

A9

V7
V7

A10

V9

A10

V8
V10

V10

V9

1: A. PULMONAIRE

VUES LATERALES

2: BRANCHE DROITE DE L’A. PULMONAIRE
A1

A1

A2

3: BRANCHE GAUCHE DE L’A. PULMONAIRE
4: AA. SCISSURALES DU LOBE SUPERIEUR DROIT

A3

A2

A3
4

4

3

1

2 1

A4

A6

A5

A4
A7

A10

A8

A6

A5

A7
A8

A9
A9

TEMPS ARTERIEL

A10

ARTERIOGRAPHIE PULMONAIRE
TEMPS VEINEUX

VUES LATERALES ECLATEES: DISPOSITION INTERSEGMENTAIRE DES VEINES
ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE

Pr. MONTAUDON

cule droit. Elle apporte du sang désaturé en oxygène. Les veines pulmonaires rapportent à
l’atrium gauche et à la circulation systémique (grande circulation) du sang riche en oxygène.
A - l’artère pulmonaire
Elle est large (3 cm) et courte (5 cm), oblique en haut, en arrière et à gauche. Elle se divise
en deux branches destinées à chacun des poumons. Elle est en rapport intime avec l'aorte
ascendante (même origine embryologique) autour de laquelle elle s'enroule. Elle est recouverte de péricarde.
1 - l’artère pulmonaire droite

2 - l’artère pulmonaire gauche
Elle est plus petite (18 mm), verticale à son origine, elle passe en avant puis au-dessus, puis
en arrière de la bronche principale gauche avant de redescendre en s'enroulant autour de la
face postéro-latérale de la bronche lobaire inférieure. Son origine est reliée à l'aorte descendante par le ligament artériel. Elle donne des branches dont les ramifications sont satellites
des bronches jusqu'en distalité:
- pour le culmen naissent successivement A3 (artère médiastinale antérieure), A1 (artère
médiastinale supérieure) et A2 (artère médiastinale postérieure), situées en dedans et audessus des bronches correspondantes.
- pour la lingula, l'artère lingulaire scissurale donne A4 et A5, situées en dehors et audessus des bronches.
- devenue artère lobaire inférieure, elle donne A6, supéro-externe à B6, A7, A8 et A9
situées en avant et en dehors des bronches, et A10 postéro-externe à B10. Il existe habituellement des troncs communs A7+8 et A9+10.

ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE

Elle donne des artères dont les ramifications sont satellites des bronches jusqu'en distalité:
- pour le lobe supérieur:
. l'artère médiastinale du lobe supérieur donne A1 et A2, situées en dedans ou au-dessus
des bronches, et A3 en dehors.
. les artères scissurales postérieure (90%) et antérieure (25%) naissent en aval de la
médiastinale du lobe supérieur et sont destinées aux segment S2 et S3.
- devenue artère inter-lobaire, elle donne au lobe moyen A4 et A5, situées en dehors et
au-dessus des bronches. A4 et A5 présentent dans 50% des cas un tronc commun.
- devenue artère lobaire inférieure, elle donne A6, supéro-externe à B6, A7, A8 et A9,
situées en avant et en dehors des bronches, et A10 postéro-externe à B10.

Pr. MONTAUDON

Elle mesure 22 mm de diamètre. Elle rejoint le hile pulmonaire droit après un trajet frontal
en arrière de l’aorte ascendante et de la veine cave supérieure. Elle s'engage dans le hile
pulmonaire droit en avant des éléments bronchiques et croise la face antérieure du tronc
intermédiaire qu'elle contourne en dehors pour passer en arrière des bronches lobaires
moyenne et inférieure.

B - les veines pulmonaires
Avalvulaires, elles ramènent le sang oxygéné des poumons vers l’atrium gauche.
Elles naissent de capillaires péri-alvéolaires qui se drainent vers les veines inter-lobulaires
puis vers les veines inter-segmentaires. Elles cheminent donc à la périphérie des unités
fonctionnelles (lobules) et anatomiques (segments). Les veines inter-segmentaires convergent vers le hile pulmonaire pour se jeter dans les veines pulmonaires supérieure et inférieure de chaque poumon:

79

LOBE AZYGOS

4

4

3

1

3
1

V. AZYGOS

2

2
2

4
4

3

VUE MEDIALE
2
SCISSURE AZYGOS: COUPES TDM SUCCESSIVES
1: SCISSURE AZYGOS
3: LOBE AZYGOS
2: V. AZYGOS
4: TRACHEE

IRM

CONVENTIONNELLE

ANGIOGRAPHIES PULMONAIRES

AoA

AP
*

*
APG
*

*
*

AoD

LM

EMBOLIE PULMONAIRE:
COUPES TDM
(* THROMBUS)
S7+8
+9+10

*

*

*

S6
*

ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE

SCISSURE ACCESSOIRE (SEPARE
S6 DE S7+8+9+10)
Pr. MONTAUDON

- la veine pulmonaire supérieure est formée d'une racine supérieure, qui draine V1, V2 et
V3, et d'une racine inférieure qui draine V4 et V5.
- la veine pulmonaire inférieure est formée d'une racine supérieure qui draine V6 et
d'une racine inférieure (veine basale commune) qui draine V7, V8, V9 et V10.
Un retour veineux pulmonaire anormal est l'abouchement d'une veine pulmonaire dans une
veine systémique (veines caves, tronc porte, veine azygos..., cf. schéma p.146).
Les veines cheminent entre les lobules, les segments et les lobes pulmonaires, à distance
de l'axe broncho-artériel. V1, V2, V3, V4 et V5 sont en avant du pédicule broncho-artériel,
V6, V7, V8, V9 et V10 sont en arrière.
Les veines pulmonaires occupent la partie inférieure du pédicule pulmonaire. Elles se jettent dans l'atrium gauche après avoir traversé le péricarde.

L'innervation végétative, sympathique et para-sympathique, est apportée par des rameaux
des deux systèmes qui pénétrent les hiles pulmonaires et cheminent avec les artères.

VI - séméiologie - pathologie
Des scissures accessoires peuvent exister; la plus fréquente est la scissure azygos qui résulte d'une anomalie de migration du poumon autour de la crosse de la veine azygos.
Grâce à leur innervation végétative, les artères pulmonaires sont capables d'adapter le débit
sanguin à la ventilation: ceci permet de maintenir un rapport ventilation perfusion optimal
pour l'hématose.
Les pneumonies sont des infections du poumon qui s'accompagnent d'un comblement alvéolaire liquidien.
Les poumons peuvent être le siège d'anomalies liées à un dysfonctionnement cardiaque
droit ou gauche. L'insuffisance cardiaque gauche s'accompagne d'une stase vasculaire dans
les veines pulmonaires avec parfois un œdème aigu du poumon. L'hypertension artérielle
pulmonaire induit une augmentation du calibre des artères pulmonaires et une perfusion
hétérogène du poumon, dite en mosaïque.
L'embolie pulmonaire est la migration d'un thrombus issu en général des veines des
membres inférieurs vers les artères pulmonaires. Elle entraîne l'absence de perfusion d'un
territoire pulmonaire, et donc une altération de l'hématose. Embolos (gr.): ce qui s'enfonce
dans.

ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE

V - innervation

Pr. MONTAUDON

Leur abouchement est entouré par des myocytes dont la présence explique l'origine de certaines fibrillations atriales.

L'auscultation des poumons peut permettre d'entendre des bruits anormaux appelés râles:
crépitants, sous-crépitants, sibilants,...
La fonction pulmonaire peut être évaluée par les explorations fonctionnelles respiratoires
qui permettent de mesurer la capacité pulmonaire totale, le volume courant, le volume de
réserve expiratoire, le volume de réserve inspiratoire, le volume résiduel, le volume maximal expiré en une seconde,… Avec l'âge, ils perdent leur compliance, ce qui contribue à
dégrader la fonction respiratoire.
Le dosage artériel de l'O2 et du CO2 (gaz du sang artériel par ponction radiale) permet de
vérifier l'efficacité de l'hématose.
Les poumons sont analysables par la radiographie thoracique ou mieux, par le scanner. Les
angiographies pulmonaires et les scintigraphies de ventilation-perfusion sont un peu tombées en désuétude.

81

POUMON
PLEVRE PARIETALE
PLEVRE VISCERALE

HILE PULMONAIRE

POUMON
PLEVRE VISCERALE
CAVITE PLEURALE
L. PULMONAIRE
VUES VENTRALES

PLEVRE PARIETALE
VUE MEDIALE

1: R. COSTO-DIAPHRAGMATIQUE
2: R. COSTO-MEDIASTINAL ANTERIEUR
3: R. COSTO-MEDIASTINAL POSTERIEUR

2
2

3
2
3
1
3

1

1

VUE LATERALE
L. VERTEBRO-PLEURAL

VUE DORSALE

FOSSETTE SUS ET RETRO-PLEURALE
L. COSTO-PLEURAL
L. TRANSVERSO-PLEURAL

F. ENDOTHORACIQUE
PLEVRE PARIETALE
CAVITE PLEURALE
PLEVRE VISCERALE
POUMON
COUPE PARA-SAGITTALE

VUE VENTRALE

FOSSETTE SUS ET RETRO-PLEURALE
L. VERTEBRO-PLEURAL
L. COSTO-PLEURAL
L. TRANSVERSO-PLEURAL
DOME PLEURAL

ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE

Pr. MONTAUDON

la plèvre
Pleura (gr.): côté. La plèvre est une membrane fibro-séreuse qui enveloppe chaque poumon et tapisse la face profonde des parties latérales du thorax. Elle est constituée de deux
feuillets, viscéral et pariétal, qui limitent une cavité virtuelle. Ces deux feuillets sont en
continuité au niveau du hile pulmonaire où ils forment la ligne de réflexion pleurale.

i - organogenèse
La formation de la plèvre est étudiée avec celle du péricarde p.133.

II - la plèvre viscérale

Elle est plus épaisse, en particulier sur la face costale du poumon, alors que la plèvre médiastinale et la plèvre diaphragmatique sont plus fines.
Elle adhère à la paroi thoracique. La plèvre médiastinale adhère aux coupoles du
diaphragme à l'exception de la partie recouverte par le péricarde. La plèvre costale adhère
fortement au fascia endothoracique qui tapisse la cage thoracique.

Iv - la ligne de réflexion
Les deux plèvres, viscérale et pariétale, sont en continuité au niveau du hile pulmonaire où
elles forment une ligne de réflexion qui entoure le pédicule pulmonaire (comme un drap sur
un fil).
Sous celui-ci, leur adossement forme le ligament pulmonaire, cloison frontale tendue entre
les lobes inférieurs et le médiastin et étendue vers le bas jusqu'au diaphragme. Leur bord
médiastinal est en rapport à droite avec l’œsophage et forme le récessus inter-azygo-œsophagien, et à gauche avec le péricarde, l’aorte et l’œsophage où il constitue le récessus
inter-aortico-œsophagien.

V - la cavité pleurale

ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE

III - la plèvre pariétale

Pr. MONTAUDON

Elle est indissociable de la surface du poumon par sa continuité avec l'interstitium pulmonaire. Mince et transparente, elle recouvre toute la surface du poumon à l’exception du hile
et s'insinue plus ou moins loin dans les scissures.

Les deux feuillets sont tapissés d'un film liquidien qui facilite les glissements et séparés
par la cavité pleurale où règnent des pressions négatives. Celles-ci sont liées d'une part aux
forces élastiques développées par le poumon et, à un moindre degré par la paroi thoracique,
d'autre part à la réabsorption des gaz et liquides pleuraux. Le film liquidien permet l'adhésion des deux feuillets, à la façon d'une goutte placée entre la lame et la lamelle. Il est
produit par les deux feuillets et résorbé par voie lymphatique.
L'irruption d'air dans la cavité à l'occasion d'une ponction pleurale ou d'un traumatisme
thoracique constitue un pneumothorax: le poumon peut se rétracter complètement autour
de son pédicule. La présence de liquide constitue selon la nature de celui-ci une pleurésie
purulente, un hydrothorax ou un hémothorax.
Les deux cavités pleurales sont indépendantes l'une de l'autre et ne communiquent pas.
La cavité pleurale présente des récessus plus ou moins marqués:
- le récessus costo-diaphragmatique, à l’union des plèvres costale et diaphragmatique,

83

3

VUE VENTRALE
CLAVICULE DESARTICULEE

18
20
14

2

19

8 22

15

23
7

1

6
17

5

4

21
12
11

10

24

9
13

1: TRACHEE
2: OESOPHAGE
3: M. SCALENE ANTERIEUR
4: A. CAROTIDE COMMUNE
5: A. SUB-CLAVIERE
6: A. VERTEBRALE
7: TRONC A. THYRO-CERVICAL
8: TRONC A. COSTO-CERVICAL
9: A. THORACIQUE INTERNE
10: V. JUGULAIRE INTERNE
11: V. SUB-CLAVIERE
12: VV. VERTEBRALE ET JUGULAIRE ANTERIEURE

16

13: V. THORACIQUE INTERNE
14: PLEXUS BRACHIAL
15: N. DU M. SUB-CLAVIER
16: N. PHRENIQUE
17: N. VAGUE
18: N. RECURRENT LARYNGE
19: GG. CERVICO-THORACIQUE
20: GG. VERTEBRAL
21: ANASTOMOSE N. DU SUB-CLAVIER - N. PHRENIQUE
22: ANASTOMOSE N. PHRENIQUE - GG. CERVICO-THORACIQUE
23: ANSE SUB-CLAVIERE
24: NOEUD LYMPHATIQUE SUB-CLAVIER

11
5

COUPES PARA-SAGITTALES

1

2

2

4

1: GG. VERTEBRAL

10

12

3

2: GG. CERVICO-THORACIQUE
3: ANSE SUB-CLAVIERE

4

4: A. SUB-CLAVIERE

7
68

5: A. VERTEBRALE

9

6: A. THORACIQUE INTERNE
7: V. SUB-CLAVIERE
8: N. LYMPHATIQUE SUB-CLAVIER
9: M. SUB-CLAVIER
10: 1ER N. INTERCOSTAL
11: N. PHRENIQUE
12: N. DU M. SUBCLAVIER

ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE

Pr. MONTAUDON

3

7

est déclive en position debout et reçoit les petits épanchements liquidiens. Il se projette
en avant à hauteur de l’extrémité antérieure de la 7ème côte et en arrière en regard du col
de la 12ème côte. Le bord inférieur du poumon se trouve environ un espace intercostal
au-dessus.
- les récessus costo-médiastinaux antérieur et postérieur, à l’union des plèvres médiastinales et costales, sont peu marqués.
- le récessus phrénico-médiastinal est formé par les plèvres médiastinale et diaphragmatique.

Vi - le fascia endo-thoracique

Le dôme pleural recouvre l'apex pulmonaire. Il est constitué par la plèvre, le fascia endothoracique et la membrane supra-pleurale. Il forme le plancher de la région supra-claviculaire. C’est une région de passage entre le cou, la région médiastinale supérieure et la
région axillaire. Il est limité par l'ouverture supérieure du thorax.
A - constitution
De la profondeur à la superficie se trouvent:
- l'apex pulmonaire recouvert par la plèvre viscérale,
- la plèvre pariétale accolée à la face inférieure du fascia endo-thoracique et adhérente
au périoste de la 1ère côte (cette adhérence constitue le principal moyen de suspension du
poumon),
- le fascia endo-thoracique et la membrane supra-pleurale formée par:
. le ligament costo-pleural tendu du col de la 1ère côte à la partie supérieure du dôme,
. le ligament transverso-pleural tendu entre l’extrémité du processus transverse de C7 et
la partie latérale du dôme,
. le ligament vertébro-pleural tendu de la lame pré-vertébrale du fascia cervical (C6 à
T1) à la partie médiale du dôme.

ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE

VIi - le dôme pleural

Pr. MONTAUDON

Fascia (lat.): bande. C'est une lame conjonctive qui recouvre la plèvre pariétale costale et
diaphragmatique: il est épais autour du dôme pleural et sur le diaphragme où il forme le
fascia phrénico-pleural.

B - aspect
Le sommet du dôme pleural se situe 3 cm au-dessus de la clavicule. Son versant antérieur
est en pente douce, son versant postérieur est plus oblique, son versant médial est vertical.
C - rapports
En arrière se trouve le rachis cervico-thoracique tapissé par le muscle long du cou.
En dedans, l’axe trachéo-œsophagien est vertical, recouvert en avant par la thyroïde.
En avant, le scalène antérieur se fixe sur le tubercule du scalène de la 1ère côte, le scalène
moyen se fixe un peu en arrière. Entre les deux muscles, l'artère sub-clavière traverse le hiatus inter-scalénique, en avant la veine sub-clavière parcourt le hiatus pré-scalénique. Hiatus
(lat.): ouverture.

85

VUE VENTRALE

CONDUIT THORACIQUE

6
1

7

5

1
6

3
2
4

MPR FRONTAL

MPR SAGITTAL

CANCER DE L’APEX PULMONAIRE GAUCHE: TDM

1: CANCER
2: TRACHEE
3: ARC AORTIQUE
4: A. PULMONAIRE G
5: CLAVICULE
6: 1ERE COTE
7: A. ET V. SUB-CLAVIERES

PLAQUES PLEURALES LORS D’UNE EXPOSITION A L’AMIANTE

ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE

Pr. MONTAUDON

En avant du dôme se trouvent trois plans vasculo-nerveux successifs:
1 - le plan veineux
- la veine sub-clavière est l’élément le plus antérieur. Elle reçoit les veines jugulaire
externe, vertébrale, jugulaire antérieure, jugulaire postérieure et thoracique interne. Elle
forme alors avec la veine jugulaire interne la veine brachio-céphalique.
- elle est accompagnée de nœuds lymphatiques dont le nœud sub-clavier de Troisier.
- dans le confluent veineux se jettent à gauche le conduit thoracique qui enjambe le
dôme pleural, et à droite le conduit lymphatique droit.
2 - le plan artériel
Les artères carotides communes sont médiales.

3 - le plan nerveux
Le nerf du muscle sub-clavier, issu du plexus brachial, passe en avant du plan veineux.
Le nerf phrénique chemine dans la gaine du scalène antérieur après en avoir contourné le
bord latéral, passe entre l’artère et la veine sub-clavières puis s'engage à travers l'ouverture
supérieure du thorax.
Le ganglion cervico-thoracique de la chaîne sympathique est située sur le versant postérieur
du dôme pleural, dans la fossette sus-rétro-pleurale (de Sébileau) limitée par les ligaments
transverso- et vertébro-pleuraux, le processus transverse de C7 et le col de la 1ère côte.
Le ganglion vertébral se trouve au-dessus, en dedans et en avant du précédent. Entre les 2
peut passer l’artère vertébrale.
Le nerf vague passe entre l’artère et la veine sub-clavières.
Le nerf récurrent remonte dans l’angle dièdre trachéo-œsophagien.

ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE

Ses collatérales sont l’artère vertébrale qui se dirige verticalement pour pénétrer le foramen
transversaire de C6, l’artère thoracique interne qui descend en bas, en avant et en dedans
contre la face postérieure de la paroi thoracique antérieure, le tronc artériel costo-cervical
qui se dirige en arrière et contourne le dôme pleural vers le col de la 1ère côte, et le tronc
thyro-cervical qui donne les artères thyroïdienne inférieure, transverse du cou et supra-scapulaire.

Pr. MONTAUDON

L’artère sub-clavière naît du tronc brachio-céphalique à droite et de l'aorte à gauche. Elle
décrit une courbe sur le versant antérieur du dôme puis s'engage dans le hiatus inter-scalénique, en rapport avec les troncs du plexus brachial.

Ces formations nerveuses sont anastomosées entre elles par des anses nerveuses qui entourent les vaisseaux sub-claviers:
- le nerf du muscle sub-clavier envoie une anastomose au nerf phrénique autour de la
veine sub-clavière.
- le nerf phrénique donne un rameau au ganglion cervico-thoracique qui entoure l'artère
sub-clavière.
- l’anse sub-clavière de Vieussens est formée par une anastomose entre le ganglion cervico-thoracique et le ganglion vertébral sous l'artère sub-clavière.
- encore plus en dedans et à droite seulement se trouve l’anse du récurrent autour de
l'artère sub-clavière.

87

PLEURESIE PURULENTE DROITE: RADIOGRAPHIE PULMONAIRE ET TDM
1: PLEURESIE
2: PLEVRE INFLAMMATOIRE

1

2
1
1
2

*

PLEURO-PERICARDITE NEOPLASIQUE

*

PNEUMOTHORAX DROIT (LES FLECHES MONTRENT LE POUMON,
L’ETOILE INDIQUE LE PNEUMOTHORAX)

*
*
*

PNEUMOMEDIASTIN SUR RUPTURE OESOPHAGIENNE
ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE

Pr. MONTAUDON

VIIi - vascularisation et innervation
A - la plèvre viscérale
Les artères proviennent des artères bronchiques et pulmonaires. Les veines se drainent dans
les veines pulmonaires (shunt droit-gauche) et bronchiques. Les lymphatiques se drainent
vers ceux des poumons puis vers le médiastin. Les nerfs sont issus des plexus pulmonaires.
B - la plèvre pariétale
Les artères sont issues des artères intercostales, thoracique interne et péricardo-phréniques.
Les veines sont satellites des artères et se drainent vers le système cave. Les lymphatiques se drainent dans les nœuds médiastinaux postérieurs et antérieurs et vers les nœuds
diaphragmatiques. Les nerfs proviennent des nerfs phréniques, intercostaux, vagues et de la
chaîne sympathique.

Le syndrome de Pancoast-Tobias, lors des cancers de l'apex, associe un envahissement de la
1ère côte, une névralgie cervicale par compression des nerfs spinaux C8 et T1 et des signes
sympathiques liés à la compression du ganglion cervico-thoracique: syndrome de Claude
Bernard Horner (ptosis, myosis, énophtalmie par perte du tonus sympathique des muscles
élévateur de la paupière, dilatateur de la pupille et oculomoteurs), une tachycardie, des
troubles de la sudation,...
La mise en place d'une voie veineuse centrale dans la veine sub-clavière doit être systématiquement suivie d'une radiographie thoracique à la recherche d'un pneumothorax compte
tenu des rapports entre la veine et la plèvre.
L'inhalation de fibres d'amiante peut entraîner une fibrose du feuillet viscéral de la plèvre
ou des plaques pleurales parfois calcifiées, épaisses et étendues.
La plèvre s'analyse au scanner ou par pleuroscopie. L'examen clinique, en particulier la
percussion, permet d'évoquer un épanchement liquidien (matité déclive) ou aérique (hypersonorité).
Lors de pneumothorax répétés ou d'épanchements liquidiens, le talcage pleural permet de
créer une symphyse entre les deux feuillets de la plèvre (par réaction inflammatoire) qui
limite les récidives.

ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE

Lors d’un pneumothorax, le poumon peut se rétracter presque intégralement sur le hile
pulmonaire. L'augmentation de la pression dans la cavité pleurale peut induire un déplacement du médiastin vers le côté opposé et une compression de l'autre poumon. L'exsufflation
à l'aiguille fine est indispensable lors des pneumothorax mal tolérés.

Pr. MONTAUDON

IX - séméiologie - pathologie

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