Bulletin d'adhésion 2011 2012 .pdf


Nom original: Bulletin d'adhésion 2011 2012.pdfTitre: BulletinAuteur: SCI EB3

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Association AVC DE L'ENFANT
98, rue de la Côte des Chênes
93110 Rosny-sous-Bois

BULLETIN D’ADHESION

Validité 2011-2012
Dès aujourd'hui, soutenez l'association !
Votre adhésion sera valable jusqu'au 31 décembre 2012.
Madame

□ Mademoiselle □ Monsieur □

NOM : .............................................................................................................................................
PRENOM : .......................................................................................................................................
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) : ..................................................................................................
Adresse : .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Code postal et ville : Pays : ............................................................................................................
E-mail :.............................................................................................................................................
Blog : ...............................................................................................................................................
Téléphone : .....................................................................................................................................

□ Je certifie avoir plus de 16 ans
□ J’accepte de recevoir à l’adresse électronique indiquée ci-dessus des informations concernant l'AVC DE L'ENFANT
□ Je souhaite participer activement à la réalisation des objectifs de l'association AVC DE L'ENFANT
□ Je souhaite recevoir un reçu fiscal
Profession : .....................................................................................................................................
Mandat électoral (le cas échéant) : ................................................................................................
Responsabilités associatives autres (le cas échéant) : ..................................................................
.........................................................................................................................................................
Cotisation : □ Cotisation simple : 20 € - □ Cotisation bienfaiteur : 100 €
Don complémentaire :
Je joins un chèque de

□ 10 € □ 20 € □ 50 € □ 100 € □ 200 € □ 500 € □ Autre :
€ à l’ordre de l’AVC DE L'ENFANT

Date et signature :

Bulletin et règlement à retourner à :
AVC DE L'ENFANT - 98, rue de la Côte des Chênes 93110 Rosny-Sous-Bois

Conformément à la loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectifications aux données
personnelles qui vous concernent. Seul le Nouveau Centre est destinataire des informations que vous lui communiquez.


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