bulletin d'inscription Lurcy 29 Avril .pdf


Nom original: bulletin d'inscription Lurcy 29 Avril.pdfTitre: Moto Club Gannatois « Les Eduens »Auteur: ********

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Dimanche 29 Avril
Bulletin d’inscription :
Date : Dimanche 29 Avril 2012
nom :
adresse complète:

prénom :

n°tel :
E mail :

portable :

Moto :
marque / cylindrée
permis de conduire n° :
assurance et n°:

délivré le :
licence :n°

à:
signature :

cochez votre licence

tarif 2012 : Lurcy –Levis 90€ (Special Moto Expert Chateauroux)
règlement à l’ordre de MOTO EXPERT CHATEAUROUX Allée du forum 36330 Le Poinçonnet
renseignements : Maxime 02.54.01.04.77
E mail : motoexpert36@gmail.com
Attention : Aucune inscription ne sera validée sans le tampon du magasin


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