SOLICITUD CURSO BOE .pdf


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I

BO-LETiN OFICIAL DEL ESTADO

Num.76

Miercoles

30 de

mana

Sec. III.

de 2011

pag.33266

NRV\CK> f"QIuco

,,,.ia.q6D

pe~~aTKrA.'-

TllpULiu,

~U~I".'-:uot

------'
ANEXOI
Splicltud de' P(irtjclpacl6n

NO. pe

5xpediente

Entidad.
Acci6n

_

sQlicitante

del Plan

Formativa

d.e Formaci6n:

DATOS DE LA PERSONA

@

y numero):

(denominaci6n

2°. Apellido:

Nombre:

Direcci6n

LOC<llidaq

Hno.:
N°. de afiliaci6n

a III 5eguiidad

Social: __

----

de nacimiento:

o
o
o
o
o

ESTUDIOS

Gruoos

de cotizad6n

W
@
[jJ

I
Discapacidad:

Genero:

Sin tilulaci6n
E80i.,Grad!,lado
Escolar
B,a~iIIer
Uenjqo FP-9radp. mediolF.P.1
Teen.1eO FP drodo suo-eriorlFPII

o
o
o
o
o

AREA FUNOIONAL
(561oocupados)

'0)

CP
NIF:

Emeil:

Fecha

~
(jj

1 PARTICIPANTE

TRABAJADORA

1'!. APllllido:

Ditec;Oi6n
Adminislraci6n
Camercial
Mentenimie'nto
Producci6n

0
0
0
0

GATEGORIA

0 SI 0 NO

0 nive.1 de estudios

C!J
~

D Dire'ctivo

o Mandolntef]l1sdio
o Tecnico
o Tnibajador q.,alificado
0 Trabaja.dor

6 7, 9, 10. de la ultima. ocupaci6n

IJ

Olre titulaci6n (especificar)
Diplomado ~E. Oni'v8rsitaMIi 1", cicio)
licenciado
(E. U)'liversitaria.?", Ciclo)
Doctor

!P
f)

de beja 0ualifiC<lci6n (')

igual a inferior a ESO oara Ir~baladoras

no ocuoados.

~

COlECnVO:·
0

Ocupadp

0

Desempleado

0

SituadOn

ENTIDAD DONDE
Empresa

CooslgnCir C6digo

00

(1):

@

(DSP)

de.culdador

no profesional

s;

(CPN)

81 0

SECTOR/CONVENIO

NO 0

C.. I: F.

de Trebl!jo:

localioad
EI abaJo nrmenle .declere que 10. ,dalO' ""p,esedos
lormallvt! de Ig.ual c:ontenldo,!I,la ~oHcIla\la.

_

@

Raz6n Social:
_____________________________
Domicilio del Centro

ciJ

TRABAJAACTUAlMENTE

con mas de 250 traba]adares,

_
_

_

C.P.

.e carresponden

_
con la ",elldad y que. en el amblto de la presenle ConvocatorlB, no partldpa an otre aedOr!

Aslml&fl\,O,B 10&llIeclosdal<! etlspues,l,?on Ia LeyOrg!¥lICll15/.1Jl.Sl9 de 13 de dic;i~mbfe de, PrOleq:;OO,de,Dalos ~ qarac;t~( PllfS0r\l!1(L0PD), 01 abajo firman!e
au10rlza eI.lratamior\lb de Ios_diit~s.~ales
IncorPotildos' on la~cilicitud y:on otro's,CIOcYmentos tidrina(iJK!os relaUws:jtlaacd6rt IOrmatNa, p.r\l.<!)la.gestill1,
Ilnand~On, i'OOtroi. segulmientp,>"ltll!'IuP9""_ Qeda,~'lQ1:m~va;por
eI S~,rvlclQP~.blICO,dJ!Emp~ ES18t~·&lt\l.a~u~m'nte ~ la,eaIIeCoMesa.~
VanadilO
n' 9 (28027-Modt1d). dlrectamente,:a ttaws dela Fund'!Cl6hTrlparttta pl'jra la Form8CIOn'Cf1'CI'ErriPl,eoo,·da'.cualesqUlera.otras personas·flalqll·o jurlPicas'qu,.
i~terVe.nQan per puent!' ~eIJTlElr<;lQl1~~o"ll!ll!lm~m"ro,
en~,ldad ll{1'!,lgunade 1a~'~8da~ 99'lVldacjeS: (1,1).1ac.sloil aJ6s'.bene(ld,~rtPSd~ las subW1~don~s J>8l'1\ la
eJecuci60 d~ las acdones complementeliis que ill SeMelo PUblico'-deEmpleo EsJ'lt81 convoquo Y, concedIJ al·ampa<o, d~'10 P(8vjSt.oen at, capitulo 111 <leI~eal
Decreto 395il!OO7, dO',23 ~ rpal'ZQ.,pOf,el que ~ regU!81,elsu,bSlslome .pe f.btTT1I1ci¢n
P.fo(\,slPfll\l~p~8111emp~,.a,ld.
(nJIca&:!lfect~:de q'ue estos benefiqerlps
pveda~ lIeVllre cabo tales aedolles obmplelT)enllir1,asSin quader factillados Per'ollo'S ,roallzar' nlr]glln Uf?Ode comunlcad6Q<1r;evelad6n dalal,s ilat!>5,~nale6
e· nlngun to(Ce.<O,y debillfldo QlIs\l:Ulrtosun.' ve?"finallzada ~: aCCi60,co~nta.r1"
de q~e S!l \CJIt~;'t. (!II) Ie'C9fI1u}j~clOn e'la~ Administradones' Ptibllc8tl
corr""pondleotes <Ie las 1nstl10ciOAeSc:OmUrilllllla.~;con motll/Q <1i>t.
-euli\p!imk,nio de las otilll1aclqlfes legales 'i~~esia~
W'la norm.allva adinlnlstrapva y
comunllar1a. para la geflliOn qo oolw.ocatQfias dj} lilJb)l'Bl]dOll\lsPli.b!icasr.e$llzllda en al'fflI\rco dl'las InldaUllas.de fqrmaci¢n.
Los datos personales a. que.., r.afiere ~I p9gafo·arterior .•~
incojPDrados" un ~d1aro, titular.ldaddel Serviclo, PIl.bll",!!le.Einpl!!.OE~at~1 dl'bldamenle.lnsailo
en el R~gi6lro Ganeral·de la,Agenda Espanola de P.tbleecKil. g,,'o,atos, EI abSp'formanta poora ejel'citar 'SUSde<:!1d\ot da aCceSo. rectifocaQqn•.caricelackln.y
opoalclOO (".all\(O a esJe trel!1l]1ilt1)lo.~ ~, es fllSpo\1l!ftb!e.Jll$arvjdp P1i~li<;:ode ~h]p~ Estatel ante, ia F~nda?~ T[lpartlta' PlIO!I" Fpn!)B~pri en I'l E~eo.
dlrtglend06e por'oscr110 a esta Ilttima on Slrs9de SOdal, alia en la calle Tomilaguna.l>6i 28QN Madrid). en loS termlno. d&.laitorinStiVavigantc,
FeeIla;
. ..,FIrma del/de la TrabajacJofla
(1) Rataq¢n de C~Q<1s: RG rClllrne.n;gBlJafl\,l,Fli>nJ9s'dlsco,n~n~~s.,~n {!6ffQdos de nq 0Cl!Pa<;i6n.RE r.eg~.IljCioode e,mllle? et;P,erlodoS. de .no O?'pacl6n.
A~P cegl'l'en espeCIal ~grarlo /lor dJeh",. Pri\Pla; AGA rAglmeo ,espe¢ial·,agrario por cileola ail!nl!! AU reQime~ ·a8P.lld,al3ulOOom~. AI' admfnfstraci6n
P9l'"Cl!. EH emple.ad!>, ~aJ'.
0): !rylbllJlK/9fBs!lua ,acc,e\llln !il ~,s.emp",,? qorante ·at p060\1o fOCJlla!ivo,Il~E 11ll~~do!8l' (;lOll ~acipn!ls, ,Iabo'll!ll$ d!1
caffider 8speci81'tf:'e slf,~~n
on eI al:U!9el Estatulo. de los TilIb;ljadofSfi, CESS'trsba)8d1i<es;;coocOriyenlotlsj)eQi\!
COOIii seguiiO'Id SOcIal, FDI
trlIba~s
aU8111fl!lpl!fX'll!l.de, ~r8ct~ lrN1ltnld9;,(C9fllra/;la~,cJt~flUn~Ojl) an.sus, pertodos.de no oqJPllcl.OO.TMtrab;l]iJSlOfllSInclOklOlSefI el ~glmen
especllil del mer, CP mutuallsla6 de:.ColegIOs·pro(ealoriallisno induldo's.·comO aut6riomos.

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