FORMULAIRE INSCRIPTION 2012 .pdf


Nom original: FORMULAIRE INSCRIPTION 2012.pdfTitre: FORMULAIRE INSCRIPTION 2012Auteur: Matthieu

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FICHE D’INSCRIPTION 2012
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(CADRE RESERVE A L’ASSOCIATION)

REGLEMENT :
Chèque à l’ordre de «l’association Minou Surf Club»
Espèces

1/

TYPE D’ADHESION :
LOISIRS (30 €uros)

2/

COMPETITIONS ( 40 €uros)

IDENTITE :

NOM :
PRÉNOM :
SEXE :
DATE DE NAISSANCE :
/ /
LIEU DE NAISSANCE :
ADRESSE :
VILLE :
CODE POSTAL :
TELEPHONE (fixe):
TELEPHONE (portable):
E-MAIL (recommandé) :

3/

RENSEIGNEMENTS SPORTIFS

Avez-vous déjà été licencié au Minou Surf Club ?
Non
Oui Si oui, pour quelle activité et en quelle année ?
Quel support de glisse :
Surf

Bodyboard

Longboard

Autre

Précisez :

4/ RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
RAPPEL : Certificat médical daté de moins de 6 mois
obligatoire à produire dès l’inscription (selon modèle joint)
En cas d’accident, personne à prévenir :
TELEPHONE(fixe):
TELEPHONE(portable):
Si besoin, l’accidenté sera transporté par les structures
spécialisées vers le Centre de Soins compétent.

DATE et SIGNATURE précédée de la mention « lu et approuvé »

5.1/
COMPLEMENT INSCRIPTION :
RAPPEL :Les locaux du club (Minou et Porsmilin) sont mis à
disposition des adhérents mais l’association décline toutes
responsabilités en cas de vol ou de dégradations des biens.

5.2/ AUTORISATION PARENTALE (uniquement pour les adhérents –18 ans)
Je soussigné Mme, M.

autorise, pour mon enfant

en cas d’urgence, Mr le Président du Minou Surf Club ou l’un des
membres du bureau de l’association à:
1. appeler
• les pompiers
• le médecin de famille (docteur
• le médecin de service

, téléphone:

2.le faire hospitaliser
Au centre hospitalier
désigné ci-dessous

le

plus

proche

ou

à

l’établissement

Hôpital ou clinique :
3. à apparaître en photo ou en vidéo(prises pendant les
compétitions ou évènement du club) sur le site de
l’association du Minou Surf Club (rayer cette mention en cas
de non accord)
4. et déclare dégager les membres du bureau de toute
responsabilité en cas de problème pouvant survenir en dehors
des horaires d’activité de l’association.
Important : Pour les adhérents de -18 ans, les informations
sur vos parents téléphone/mail doivent être obligatoirement
renseignées.
Date et Signature du représentant légal :
Téléphone :

5.3
Je soussigné

mail :

CERTIFICAT MEDICAL
, docteur en médecine, demeurant

Certifie avoir examiné
né(e) le / /
et
n’avoir constaté à ce jour aucun signe clinique apparent
contre
indiquant
la
pratique
des
sports
suivants
en
compétition :
fait à

, le

Cachet et signature du médecin :

/

/

.

)

L’’adhésion
et
l’’obtention
de
la
licence
sont
conditionnées par la fourniture de tous les documents
ci-dessous :


1 certificat médical de moins de 6 mois(voir
modèle type)



2 photos d’identité récentes



Le règlement de la cotisation :
1 .En espèces,
2. Par chèque à l’ordre de : « Minou Surf Club
Plouzané »



La fiche d’inscription complétée et signée.

L’’inscription ne sera valide que si le dossier est
complet.
Dossier complété à envoyer à :
Minou Surf Club
Chez Alexandre Caroff
12, rue Léonard De Vinci
29280 PLOUZANÉ


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