Inscription madworld2012 .pdf


Nom original: Inscription madworld2012.pdf
Auteur: Pascal PUECH

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Fiche d’inscription et cotisation à envoyer à l’adresse suivante :
Mr Brunel Christophe
9 Avenue de La Redoute
34420 Portiragnes
Les inscriptions ne seront prises en compte qu'à réception du règlement.
Fiche d'inscription à retourner.
Identité : ( écrire lisiblement, merci )
Pseudonyme : ……………………..
Nom : ……………………….
Prénom : ……………………..
Date de naissance : ………………………….
Association/Team/Freelancer/Accompagnant : …………………………
Correspondance :
Adresse : ………………………………………
Code postal : ………………………..
Ville : ………………………
Téléphone domicile et portable :………………………
Adresse mail : ………………………..
Personne à prévenir en cas d’accident (+ téléphone) :………………………………
Photos :
Possibilité d’obtenir une photo individuellement pour la somme de 5€ a réglé au moment de la photo
Je m’engage a respecte ma désistions pour l’obtention de cette photo le jour de l’événement.
Exemple de photo :http://mad-world.xooit.com/t199-Photo-individuelle.htm#p896
Brassard :
L’organisation fournira le jour de votre arrivée un brassard en contre partie d’une caution 5€.
Toutefois, il vous sera possible de le garder si vous le souhaitez, il vous en coutera 5€
Je soussigné(e) Mme/Mr ….......................................................... déclare avoir pris connaissance du
règlement intérieur de l’O.P Mad World « La colline a des yeux » édité sur le forum de Mad World et
m'engage à le respecter. Liens : http://mad-world.xooit.com/f8-REGLE-DE-SECURITE.htm
Ci-joint un chèque de 15€ à l'ordre de : ASSO MAD WORLD AIRSOFT
15€ donne droit a l’axer de L’O.P ainsi qu’au repas du samedi soir.
Possibilité d’un seul chèque unique pour plusieurs inscriptions.
La date limite d'inscription est le 14 Mai 2012 (pas de remboursement après celle-ci ).
Chacun est responsable de lui même et du préjudice qu’il peut occasionner à autrui.
Le propriétaire du terrain n’est pas responsable de l’événement.
Fait à :............................................... Le :…......................................
Signature et nom en toutes lettres suivi de ≪ Lu et Approuve ≫

Inscription _OP _Mad World


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