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Monsieur D .pdf



Nom original: Monsieur D.pdf
Titre: Présentation PowerPoint
Auteur: Thomas

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Aperçu du document


Monsieur D. 56ans, diabétique de type 2, consulte pour
aggravation d’une plaie de l’hallux gauche le 11/10/2011.
En Mars 2011, amputation du 2ème orteil gauche sur infection d’un pied
diabétique touchant les structures ostéo-articulaires.
Traitement par BACTRIM+OFLOCET et pose de VAC.
 Bonne évolution (pansement : protocole flammacérium)
 Surveillance du mal perforant plantaire gauche : IRM le 23/08 :
- Le mal perforant plantaire est retrouvé au niveau de l’hallux à hauteur de la
MCP sans signe d’ostéite.
- Collection des parties molles à la face plantaire de la zone d’amputation
communicant avec le mal perforant.
Le 06/10 : apparition d’une plaie infectée avec ostéite probable de l’hallux qui
s’aggrave le 10/10 avec frissons et odeur nauséabonde +++. D’où la
consultation.

AntEcEdents
 Diabète de type 2 découvert en 2004 :
 HbA1c = 11,8% en février 2011
 Sous insuline depuis 2011
 Régime +/- suivi
 Complications :
 Neuropathie diabétique
 Insuffisance rénale chronique
 Rétinopathie diabétique non proliférante sévère bilatérale
 HTA
 Obésité androïde
 Tabac sevré depuis 15 ans
 Dyslipidémie

Traitement en cours






NOVONORM (Répaglinide) : hypoglycémiant oral (glinide)
LANTUS (Insuline glargine) : Insuline lente
CRESTOR (Rosuvastatine) : inhibiteur de l’HMG-CoA réductase (statine)
CO-RENITEC (Enalapril + hydrochlorothiazidique) : Anti-HTA (IEC + thiazidique)
KARDÉGIC (Acétylsalicylate de lysine) : antiagrégant plaquettaire

Examen clinique
TA : 124/68 mmHg

FC : 70 bpm

Température : 36,3°C

 Cardio-vasculaire :






BdC réguliers
Pas de souffle
Pouls pédieux et tibiaux post. non perçus.
Pas d’OMI
Mollets souples et indolores

 Pneumo : Auscultation claire
 Abdo :




Souple et indolore
BHA présents
Pas d’HSMG

 Neuro :




Orienté
Perte de sensibilité
ROT absents aux M.Inf.

 Général : Aires ganglionnaires libres

NEUROPATHIE
AUTONOME
Transpiration
anormale

SENSITIVE
Traumatismes
indolores

Modifications
osseuses, ostéolyse

Troubles
trophiques

Déformations

INFECTION

ATTEINTE
VASCULAIRE

ULCERATIONS

Points de pression anormaux
+
hyperkératose

GANGRENE

EVALUATION DE L’INFECTION
Après débridement et nettoyage de la plaie :
1/ Extension en surface et en profondeur?
2/ Qualité de l’état artériel (pouls pédieux et tibial post.)?
2/ Existence d’un retentissement systémique de l’infection?
Stade de gravité

Critères diagnostiques

1/ Infection légère

 Infection n’atteignant que la peau et le tissu sous-cutané.
 Au moins 2 anomalies parmi :
• Induration ou tuméfaction locale
• Erythème de 0,5 à 2 cm autour de l’ulcère
• Sensibilité ou douleur locale
• Chaleur locale
• Pus
 Les autres causes de réaction inflammatoire cutanée doivent être éliminées.

2/ Infection modérée

 Erythème >2cm associé à l’un des signes précédents
ou
 Atteinte de structures profondes (abcès, ostéomyélite, arthrite septique, fasciite)
 Absence de réponse inflammatoire systémique

3/ Infection sévère

Toute infection du pied avec signes de SIRS, voire de sepsis sévère

 Hospitalisation?

 Examens complémentaires :
• Biologie?
• Imagerie?

 Attitude thérapeutique?



Patient hospitalisé en médecine interne

 Biologie :













Urée : 16,4 mmol/L
Créat : 157 mol/L
DFG : 39 mL/min/1,73m2
Ionogramme normal
Albumine : 32 g/L
Ca2+ : 2,48 mmol/L
PO42- : 1,1 mmol/L
Mg2+ : 0,73 mmol/L
Bilan hépatique normal
Lipase normale
PNB : 130
CPK normales














Myoglobine et Tropo Ic normales
TG : 2,36 g/L ; HDL : 0,05 g/L
TSH normale
Dextro : 2,93 g/L
HbA1C : 8,5%
CRP : 167,2
Hb : 11,6 g/dL
Ht : 35,1%
VGM : 83 fL
GB : 14 800/mm3 (PNN+++)
Plaquettes : 301 000/mm3
TP : 82% ; TCA : 25,3

 Bactériologie d’un prélèvement superficiel :
• Ne pas prélever à l’écouvillon !!! (contamination par la flore commensale)
• Prélèvement des berges à la curette (après débridage et nettoyage)

 Imagerie :
• IRM du pied gauche : Aspect d’ostéomyélite du premier métatarsien ainsi que des
phalanges.

 Attitude thérapeutique :







Décharge mécanique de la plaie
Débridement médical
Soins de la plaie
Equilibrer le diabète + éducation
Contrôle du statut vaccinal antitétanique
Antibiothérapie : Pas d’ATB probabiliste, sauf si sepsis. Attente des résultats
bactériologiques.

• Chirurgie le 14/10 :
 amputation du 1er métatarsien G, du 2ème en partie et de l’hallux G
 Prélèvements profonds effectués  bactériologie

Les Etats septiques
1/ Le sepsis :
-

Présence d’une infection cliniquement et/ou bactériologiquement documentée
SIRS = Syndrome de réponse inflammatoire systémique (présence d’au moins 2 de ces signes) :
  > 38,3°C ou <36°C
 FC > 90 bpm
 FR>20/mn ou PaCO2<32mHg
 GB >12000 ou <4000/mm3 ou >10% de formes immature.

2/ Le syndrome septique grave :
Sepsis associé à :
- dysfonction d’organes et/ou
- hypotension corrigée par le remplissage et/ou
- lactatémie > 4 mmol/l

3/ Le choc septique :
Hypotension secondaire à un sepsis non corrigé par la seule expansion volémique.

Concernant le Pied
 Contrôler la cicatrisation de la plaie  VAC

 Traitement antalgique : CONTRAMAL (Tramadol) 50mg
 Traiter l’infection :

 Résultat des bilans bactériologiques : Présence d’E.Coli à BLSE
(Béta-lactamase à spectre élargi)  Antibiogramme
 Traitement par TIENAM (IMIPENEM) + GENTAMICINE IV
 Surveillance : bonne efficacité ; bonne tolérance
 Kiné + prothèse (chaussure adaptée) + pédicure des lésions

Bilan du DIABETE

 HbA1C : 8,5%  Nette amélioration de l’équilibre glycémique
 Hyperglycémie  Réadaptation des traitements + éducation

 Dépistage/suivi de complications macro-angiopathiques :
 Bilan cardiaque :
 ETT : pas d’anomalie ; FE 60%
 ECG : Rythme régulier, sinusal. Axe normal. Pouls à 60 bpm.
 Holter-ECG : Pas d’éléments anormaux
 Doppler artériel : Surcharge athéromateuse modérée sans anomalie
hémodynamique associée.
 HTA : contrôlée
 Dyslipidémie : traitée
 Dépistage/suivi de complications micro-angiopathiques :
 Bilan néphro : IRC  BU : Protéine 1g/L Protéinurie des 24h : 0,09g/24h
 Bilan neuro : neuropathie diabétique
 Bilan ophtalmo : dernier FO le 09/03  CS ophtalmo le 10/11


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