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W33001768- Association ASURA SOS Animaux aquitaine
Siège social : Maison des Associations 153 rue Pierre Brossolette-33230 Coutras.
Secrétariat : 23, route des Lavoirs-33580 Monségur.
0649431447-0770040583.

Formulaire d’adhésion à l’Association :
Nom: …………………………………………………...............................................................................
Prénom:………………………………………………..............................................................................
Adresse:………………………………………………..............................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………….
Ville :…………………………………………………………………………………………………………….
Code Postal :……………………………………………………………………………………………………
Téléphone :………………………………………………………………………………………………………
Email:……………………………………………….................................................................................

□ J’accepte de devenir membre de l’Association SOS Animaux Aquitaine.
Pour cela je verse une cotisation annuelle de 20 euros, au profit des protégés de l‘Association.

□ J’accepte de devenir membre bienfaiteur de l’Association SOS Animaux Aquitaine.
Pour cela je verse une cotisation annuelle de 50 euros, au profit des protégés de l’Association.

□ J’accepte de devenir membre honoraire de l’Association SOS Animaux Aquitaine.
Pour cela je verse la somme de ………….euros annuelle, au profit des protégés de l’Association.
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »

Association SOS Animaux Aquitaine, Maison des Associations 153 Avenue Pierre Brossolette 33230 Coutras
sosanimauxaquitaine@live.fr


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