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TRIATHLON
Saint Julien de
Concelles - 44

Bulletin d'inscription
Triathlon de St Julien de Concelles

Nom : ….....................................
Prénom : …................................
Né(e) le : …............................... Sexe : M □
F □
Catégorie : ….....................................................................................
Club : ….............................................................................................
Adresse : ….......................................................................................
Ville : ….....................................
Code postal : ….............................
Tel : …................................Mail :.........................................................

Plan d'eau du Chêne

8 mai 2012

Championnat départemental de
Triathlon
Challenge inter départemental
sapeurs-pompiers

N° adhérent fédération sapeurs pompiers :...........................................................

EPREUVE

SPRINT

DECOUVERTE

AVENIR« Vert»

Catégories




















Licence
Pièces à
joindre

Paiement
(par chèque à
l'ordre de Triveloce)

Cadets
Juniors
Seniors
Vétérans
Handisports
Sapeur-pompier

Minimes
Cadets
Juniors
Seniors
Vétérans
Handisports

*

Poussins
Pupilles
Benjamins
Minimes

10H00

* Bulletin Tri-relais sur le site triveloce.free
□ OUI
N° :

□ NON

□ OUI
N° :

□ NON

□ OUI
N° :

□ NON

□ Bulletin d'inscription
Dument rempli
□ Photocopie de la
licence + carte d'identité

□ Bulletin d'inscription
Dument rempli
□ Photocopie de la
licence + carte d'identité

□ Bulletin d'inscription
Dument rempli
□ Photocopie de la
licence+ carte d'identité

NON LICENCIE

NON LICENCIE

NON LICENCIE

□ Certificat médical de

□ Certificat médical de

□ Certificat médical de

moins d'1 an (triathlon en
compétition)

moins d'1 an (triathlon en
compétition)

moins d'1 an (triathlon en
compétition)

□ Autorisation
parentale pour les
mineurs

□ Autorisation
parentale pour les
mineurs

□ Autorisation
parentale pour les
mineurs

□ 20 € pour les
licenciés FFTRI
□ 26 € pour les non
licenciés

□ 10 € pour les
licenciés FFTRI
□ 15 € pour les non
licenciés

□ 2 € pour les
licenciés FFTRI
□ 4 € pour les non
licenciés

Triathlon découverte
Tri relais

11H45

Triathlons Avenirs

15H00
Triathlon Sprint
Renseignements : 06 17 09 90 78
triveloce44@gmail.com

Inscription sur place possible, avec une majoration de 4 € (sauf avenir)
Bulletin à retourner à M. Jean Philippe Amigou
9 rue Eric Tabarly 44800 St Herblain - Renseignements : 06 17 09 90 78
Les dossiers incomplets ne seront pas pris en compte.
Aucun remboursement de frais d'inscription en cas de désistement.

Triathlons
Avenirs

Garage
Barina

Le Loroux
St Julien


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