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Ensemble Toujours au Départ
BULLETIN D’ADHESION 2012 à retourner accompagné d’un chèque à l’adresse suivante :
ENSEMBLE TOUJOURS AU DEPART chemin de Banari 83170 LA CELLE
Inscription comme

CONCURRENT *

ou

ACTIF *

NOM :_______________________________________________

PRENOM : ___________________

ADRESSE : _________________________________________________________________________
Code postal : ______________

VILLE : _______________________________________________

Email : ___________________________________________
Téléphone : _______________________________________
Date de naissance : _____ /______/__________
Discipline(s) canine(s) pratiquée(s) : en compétition_____________________________________________
en loisir

______________________________________________________________________________

NOM du chien ** :

____________________________________________________________M / F

RACE : _________________________________________________ Né(e) le : __________________
CLUB : ______________________________________ Régionale : ____________________________
Classe du handicap sur licence CNEA : ___________________________________________________
Accompagnement éventuel lors des compétitions pour les actifs*
COTISATION :

CONCURRENT 50 euros

oui

non

ACTIF 25 euros

PARRAINAGE : NOM du Parrain _____________________________________________

Pour toute adhésion vous avez droit à un tee-shirt au logo de l'association taille S M L XL*
(pour un ou plusieurs tee-shirt supplémentaire compter 10 € par tee-shirt ) . Vous pouvez récupérer votre tee-shirt lors de la
prochaine grande compétition ou par courrier en ajoutant 2 euros ( frais d’envoi ).

Afin de participer au bon fonctionnement de l’association, si vous avez des compétences à nous offrir tel que vente de
tee-shirt, contacts divers etc… merci de nous l’indiquer _________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Pour les enfants mineurs une autorisation parentale en pièce jointe doit être nécessairement remplie par le responsable de l’enfant.
« JE CERTIFIE avoir pris connaissances du règlement intérieur et m’ENGAGE A LE RESPECTER EN TOUT POINT, ainsi que
d’avoir un comportement qui fasse honneur a l’association. J’autorise l’association dénommée « Ensemble Toujours au Départ » à
filmer et photographier mes chiens et moi-même ainsi qu’à la publication au profit de la dite association et je renonce à en tirer
profit »

SIGNATURE précédée de la mention LU ET APPROUVE
*Rayez la mention inutile
** Si plusieurs chiens sortir plusieurs feuilles

Ensemble Toujours au Départ

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné (e) : ______________________________________________________

Ayant autorité sur l’enfant : _____________________________________________

L’autorise à adhérer à l’association « ENSEMBLE TOUJOURS AU DEPART ».

Fait _______________________

le __________________

Signature

*Rayez la mention inutile
** Si plusieurs chiens sortir plusieurs feuilles


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