fiche inscription et sanitaire 2012 PDF .pdf


Nom original: fiche inscription et sanitaire 2012 PDF.pdfAuteur: Claire Marie Ange

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 Fiche d'inscription Accueil de Loisirs du Haut-Livradois - 2012
Votre enfant est inscrit sur le site de :
FILLE



GARÇON





LES CASTORS
ST GERMAIN L'HERM

LES GALIPIOTS
ST AMANT ROCHE SAVINE

Autorisation :

□PASS'
DECOUVERTE



NOM de l'enfant : .............................................

DATE DE NAISSANCE : .......................................

PRENOM de l'enfant : ........................................

LIEU DE NAISSANCE : ........................................

Je soussigné Madame, Monsieur
….............................................................................................
Responsable de
l'enfant................................................................................................................

Autorise mon enfant à participer aux activités
proposées dans le cadre de l'accueil de loisirs
intercommunal du Haut Livradois

□ oui

□ non

Autorise l'accueil de loisirs à utiliser les images (photos,
vidéo...) sur lesquelles apparaît mon enfant en activité
à l'accueil de loisirs, ceci pour un usage de
communication (presse, plaquette d'info...)

□ oui

□ non

Autorise le personnel de l'accueil de loisirs à
transporter (bus) mon enfant dans le cadre des
activités

□ oui

□ non

PRENOM

Autorise mon enfant à partir seul de l'accueil de loisirs :

□ oui

□ non

Adresse

Certifie que mon enfant ne présente aucune contreindication médicale à la pratique des activités choisies

□ oui

□ non

Cerifie que mon enfant est apte à nager 25 m

□ oui

□ non

Votre REGIME SOCIAL :

CAF



MSA



AUTRE



Numéro d'allocataire CAF ou MSA* :
Habitants de la communauté de communes :
MERE OU TUTEUR

OUI



PERE OU TUTEUR

NON
HEBERGEMENT
FAMILIALE


HEBERGEMENT
TOURISTIQUE

NOM

Tel domicile
Tel portable

Autorise les personnes indiquées ci-dessous à venir chercher mon enfant à l'accueil de loisirs :

E- mail
Tel employeur

Autre personne à prévenir en cas d'urgence :
NOM : ........................................ ......

LIEN DE PARENTÉ : ........................................

PRENOM : ........................................

TELEPHONE : .................................................

*C'est à partir de ce dernier que nous élaborerons votre facturation en fonction de votre situation familiale.
Il se trouve sur l'attestation que vous avez reçu en début d'année de votre organisme d'allocation.

NOM : ........................................ ......
PRENOM : ........................................

LIEN DE PARENTÉ : ........................................
TELEPHONE : .................................................

NOM : ........................................ ......
PRENOM : ........................................

LIEN DE PARENTÉ : ........................................
TELEPHONE : .................................................

Certifie exactes les informations mentionnées dans ce dossier et m'engage à informer le
responsable de l'accueil de loisirs de tout changement portant sur les informations inscrites au
dossier d'inscription ou à la fiche sanitaire.
Le ........................................
Signature

à ........................................

 Fiche sanitaire - Accueil de Loisirs du Haut-Livradois - 2012
AUTRES, précisez :

MERCI DE FOURNIR UNE PHOTOCOPIE (nominative et datée)
DES ATTESTATIONS DE VACCINATIONS DU CARNET DE SANTE

….........................................................................................................................................

Nom et prénom de l'enfant : .....................................................................................................

PRECISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR (si automédication le signaler)

Date de naissance : ...........................................

…................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
........................................

Nom du médecin traitant : .............................................

□ Oui

L'enfant suit-il un traitement médical :

Téléphone : .................................

□ non

SIGNALEZ LES DIFFICULTES DE SANTE: (maladie, opération, rééducation...), en précisant les
dates et les précautions à prendre :

Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments à donner
L'enfant a-t-il eu les maladies suivantes :
MALADIE

OUI

NON

VACCINS OBLIGATOIRES

RUBEOLE

DIPHTERIE

VARICELLE

TETANOS

ANGINE

POLIOMYELITE

OREILLONS

OU DT POLIO

SCARLATINE

OU TETRACOQ

COQUELUCHE

B.C.G.

OTITE

D.T.C.P.

ROUGEOLE

PENTAVAC

RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU

PREVENAR

OUI

NON

…................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
....................................................................................................................
VOTRE ENFANT PORTE -T- IL DES LENTILLES, LUNETTES, PROTHESES AUDITIVES OU DENTAIRES
… précisez :
…................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
REGIME ALIMENTAIRE PARTICULIER (Sans porc, végétarien...) :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................

ASTHME

□ oui

□ non

Je soussigné(e), .................................................................................. responsable légal(e) de
l'enfant
.......................................................................................
déclare
exacts
les
renseignements portés sur cette fiche, et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas
échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale)
rendue nécessaire par l'état de l'enfant.

ALIMENTAIRES

□ oui

□ non

Le ........................................

MEDICAMENTEUSES



□ non

Signature

L'enfant fait-il des allergies :

oui

à ........................................
Merci de votre collaboration !


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