Accord de prise en charge 1 .pdf


Nom original: Accord de prise en charge-1.pdf
Titre: SoS!Д˘P¡¼˙ò
Auteur: B~f^

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TERCIANE
Marque commerciale utilisée par le GIE Centrale de paiement
GIE CENTRALE DE PAIEMENT, GIE - 35, boulevard Brune 75014 Paris - 402 414 858 RCS Paris

Pour tout renseignement, contactez
notre service client
Tél : 08 10 63 35 35 (0,15 € TTC/mn)
fax : 02 28 09 89 83 (0,15 € TTC/mn)

M VIDAL WILFRIED
38 RUE MANE ER LANN
56550 BELZ

Pensez à vous identifier avec la référence

N° 06780935
Nantes, le 04 Mars 2011

Accord de prise en charge
pour établissements hospitaliers conventionnés
Date d'entrée prévue : 02/03/2011
Date de fin de validité : 02/06/2011

N° d’entrée dans l’établissement :

Assuré
Nom : VIDAL
Prénom : WILFRIED

Bénéficiaire
Nom : VIDAL
Prénom : WILFRIED
Date de naissance : 09/04/1985
Numéro Sécurité sociale : 1850456121027

N° Finess : - N° Web :

Numéro Sécurité sociale : 1850456121027

Risque maladie (risque maternité exclu)

Hospitalisation chirurgicale
Frais de séjour

100% du ticket modérateur

Honoraires

100% du ticket modérateur

Forfait journalier

18,00 euros par jour limité à la charge.

Hospitalisation médicale
Frais de séjour

100% du ticket modérateur

Honoraires

100% du ticket modérateur

Forfait journalier

18,00 euros par jour limité à la charge.

Hospitalisation en secteur spécialisé
Frais de séjour

100% du ticket modérateur

Honoraires

100% du ticket modérateur

Forfait journalier

18,00 euros par jour limité à la charge, jusqu'à 60 jours d'hospitalisation

Suravenir Assurances
- 44931 Nantes Cedex 9

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TERCIANE
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GIE CENTRALE DE PAIEMENT, GIE - 35, boulevard Brune 75014 Paris - 402 414 858 RCS Paris

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Tél : 08 10 63 35 35 (0,15 € TTC/mn)
fax : 02 28 09 89 83 (0,15 € TTC/mn)

M VIDAL WILFRIED
38 RUE MANE ER LANN
56550 BELZ

Pensez à vous identifier avec la référence

N° 06780935
Nantes, le 04 Mars 2011

Accord de prise en charge
pour établissements hospitaliers conventionnés
Date d'entrée prévue : 02/03/2011
Date de fin de validité : 02/06/2011

N° d’entrée dans l’établissement :

Assuré
Nom : VIDAL
Prénom : WILFRIED

Bénéficiaire
Nom : VIDAL
Prénom : WILFRIED
Date de naissance : 09/04/1985
Numéro Sécurité sociale : 1850456121027

Numéro Sécurité sociale : 1850456121027

N° Finess : - N° Web :

Terciane prend en charge la participation de 18 euros, instaurée par la loi n°2005-1579 du 19/12/2005 et ses décrets d'application, pour
les prestations inscrites sur l'accord de prise en charge ou la carte Terciane (sauf assuré au régime Alsace Moselle).
En cas d'hospitalisation de jour, cet accord est valable dans la limite des garanties jusqu'à la fin du mois en cours.
Les éventuels dépassements d'honoraires, s'ils sont prévus au contrat, ne sont remboursés que s'ils figurent sur le document déclaratif destiné à
l'assurance maladie.
Notre organisme étant subrogé aux droits de l'assuré, la facture devra nous parvenir dans le délai défini par l'article L 332-1 du code de la
Sécurité Sociale.
Le tiers payant soins externes est autorisé uniquement si la rubrique "soins de ville et soins externes" figure sur la carte Terciane.
Les données à caractère personnel traitées par Terciane sont exclusivement destinées à l’organisme complémentaire santé de l’assuré. Elles
sont nécessaires à l’étude de toute demande de prise en charge et d’estimation de remboursement ainsi qu’à la délivrance de celle-ci.
Les personnes concernées par ces traitements bénéficient d’un droit d’accès, d’interrogation, de rectification et d’opposition (pour des motifs
légitimes), conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, dite « Informatique et Libertés ».
Ces droits peuvent être exercés par courrier (en joignant la photocopie d’une pièce d’identité en cours de validité) adressé à :
TERCIANE, 104-110 Bd Haussmann, 75379 PARIS Cedex 08

Nous restons à votre écoute et votre disposition.
Bien sincèrement.

Suravenir Assurances
- 44931 Nantes Cedex 9

Le Service Prises en Charge
Bérengère POIRIER

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