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Fiche d’inscription au Concours de Plaidoiries PAUL-EMILE
GOGUILLOT 2012

Civilité : Madame / Mademoiselle / Monsieur (rayer les mentions inutiles)
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Siège social : 8 rue
Colonel Berthezenne
Président Romain
Boulanger
Tel : 06.88.44.86.21
e-mail :
assogoguillot@gmail.com

Lieu de naissance :
Adresse postale :
Courriel :
Numéro de téléphone fixe :
Numéro de téléphone portable :
Diplôme en cours : (joindre la copie de la carte d’étudiant ou de lycéen)

Etablissement scolaire / Université fréquentée :
Emploi :
Je déclare avoir pris connaissance du règlement du concours de plaidoirie Paul-Emile Goguillot qui me
donne le droit de participer aux éliminatoires ; et en cas de sélection de participer à la finale dudit
concours.
Je soussigné(e)(e) … … … … … … … … … … … … … … … … … … … être d’accord avec ce qui précède et
affirme ma volonté de participer en tant que candidat(e) aux épreuves du concours de plaidoirie PaulEmile Goguillot.

Signature (précédée de la mention lu et approuvé)
légal pour les mineurs

Signature du représentant

Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, je dispose d’un droit d’accès, de rectification
et d’opposition aux données personnelles me concernant. Pour en avoir connaissance, j’adresse ma demande à :
Association Paul-Emile Goguillot, 8 rue Colonel Berthezenne 30000 Nîmes, avec justificatif de mon identité
(photocopie d’une pièce d’identité).

Fiche d’inscription au Concours de Plaidoiries PAUL-EMILE
GOGUILLOT 2012


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