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Auteur: Berangere

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ASSOCIATION DANSONS A COQUELLES

FITNESS ZUMBA PARTY
BULLETIN D’INSCRIPTION

Tarif
10 €

Dimanche 29 Avril 2012 de 14h à 17h
Nom : …………………………………………………………………

Prénom : ……………………………………………….

Né(e) le : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal : …………………………………………

Ville : ………………………………………………………………..

Tél : …………………………………………………………

Mobile : ……………………………………………………………

E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Inscrit(e) en club de fitness : Oui / Non (barrer la mention inutile)
Nom et ville du Club :…………………………………………………………………………………………………………………
Si le participant est un jeune de moins de 18 ans, l’adulte en charge de ce jeune est prié
de compléter les lignes ci-dessous :
Mr / Mme …………………………………………..autorise …………………………………………… dont il est le
représentant légal à participer à la Fitness Zumba Party sous sa propre responsabilité.
Signature du représentant légal

Décharge de responsabilité à compléter
Je soussigné, ……………………………………………………………………………, déclare :
- être en bonne santé et ne pas avoir de contre-indication à la pratique du fitness,
- posséder une assurance responsabilité civile et une assurance dommage corporels qui
me couvre en cas de dommages subis ou causés par moi-même,
- ne pas engager la responsabilité de l’association « Dansons à Coquelles » et de son
bureau, ni celle du coach sportif Stéphanie Vallière, en cas de dommages corporels subis
ou causés et matériels (vols, bris, etc…) pendant cette épreuve que cela soit dans les
locaux ou en dehors.
Fait à ………………………………….., le …………………………………

Signature

Pour tout renseignement complémentaire, veuillez contacter notre coach sportif
Stéphanie Vallière tél : 06.50.14.92.70, par mail : vallierestephanie@yahoo.fr ou via facebook
Fitness zumba party Coquelles.
Bulletin à remettre à la salle annexe de la salle polyvalente, chemin Rouge Cambre à
Coquelles les lundis, mercredi et jeudis soirs de 18h15 à 19h30 ou à poster à Vallière
Stéphanie, 200 chemin Rouge Cambre, appt 113, 62231 Coquelles avec le règlement de 10 € par
chèque à l’ordre de « Association Dansons à Coquelles ».


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