Bulletin engagement Coq vierge 2012 .pdf

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N° concurrent

Règlement

Validation le

Cachet de la Poste le:

N° réception

Cadres réservés à l'organisateur

4ème Ronde du Coq Vierge les 19 et 20 mai 2012

Demande d'engagement
Document à renvoyer accompagné du règlement de 210€ par chèque à l'ordre de: ASCSE RTBC 07-26
à Claude Sanchez, Rue Jean de la Fontaine, 26270 LORIOL sur DRÔME

Catégorie : (rayer la mention inutile)

choisie

REGULARITE
REGLARITEREGUL
ARITEE

CARTO-MARATHON

CONDUCTEUR

NAVIGATEUR

Nom
Prénom
Nationalité
Adresse

Nom
Prénom
Nationalité
Adresse

Code postal
postalpostal
Ville
Pays
Club
N° permis de conduire
conduirele
Délivré
Téléphone domicile
Téléphone portable
Email

Code postal
postal postal
Ville
Pays
Club
N° permis de conduire
Délivré le
Téléphone domicile
Téléphone portable
Email

à

CARTO-DECOUVERTE

à

VOITURE
Marque:
Cylindrée:
Immatriculation:
Assurance Compagnie d'assurance:

Modèle:
Date 1ère mise en circulation:
Date contrôle technique:

N° Police:

Date validité assurance:

Nous soussignés, déclarons participer de notre propre initiative à cette manifestation, avoir pris connaissance, adhérer sans réserve,
dans son intégralité, au règlement et certifier que tous les renseignements figurant sur cette fiche sont exacts. Déclarons renoncer à
tout recours contre l'organisateur, les autres participants à la manifestation, pour tout dommage, quel qu'il soit. Déclarons-nous
engager à respecter scrupuleusement le code de la route, respecter les organisateurs, les autres participants, les riverains, et adhérer
à l'esprit de convivialité qui anime cette manifestation.

Fait à:
Signature du conducteur

Repas supplémentaires accompagnants: samedi

Le:
Signature du navigateur

x20€

dimanche

x15€

Total:

€



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