Demande de remboursement de frais .pdf
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Titre: Demande de remboursement de frais
Auteur: syssi
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Demande de remboursement de frais
Chuck Novice Team ASBL
Information sur le demandeur :
Nom : ………………………………………………………. Prénom : ……………………………………..
Pseudo : ………………………………………. Statut : ……………………………………………………..
Rue ………………………………….. N° ………………. CP ………………. Ville ……………………..
Tel : …………………………… Mail : …………………………………………………………………………
Information sur les frais :
Date des frais : ………………………………………….. Montant : ………………………………….
Justification des frais : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Remboursement en : Liquide -‐ Compte ( N° de compte : ……………………………................. )
Justificatif : Oui -‐ Non (…………………………………………………………………………………..………)
Signature du demandeur :
………………………………………..
Cadre réservé au trésorier :
Remboursement validé : oui -‐ non
Date du remboursement : …………………………………………………………………………………
Référence trésorier : ………………………………………………………………………………………..
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