Etude clinique et diagnostic positif et différentiel2012 .pdf



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DIAGNOSTIC POSITIF

DIAGNOSTIC POSITIF ‫اﻟﺗﺷﺧﯾص‬
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

A- Type de description: BPCO posttabagique stable modérement sévère: Il
s’agit typiquement d’un sujet fumeur âgé
d’au moins 40 ans

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A.1- INTERROGATOIRE:
a. ATCDS: ‫ﺳواﺑق‬
 recherche
les
facteurs
de
risque:
tabagisme+++:
 Evaluer le tabagisme en Paquets-années
 Fumeur actuel ou ex-fumeur

Pr. M. El biaze CHU Fès

Pr. M. El biaze CHU Fès

DIAGNOSTIC POSITIF

DIAGNOSTIC POSITIF

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

A.1- INTERROGATOIRE:
a. ATCDS:
 Recherche une exposition professionnelle
actuelle ou ancienne
 vérifie l’absence d’antécédents évoquant
une affection bronchopulmonaire (DDB,
séquelles de tuberculose,..) ou cardiaque
chronique.
 Recherche des comorbidités
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b/Signes fonctionnels ‫ﻋﻼﻣﺎت وظﯾﻔﯾﺔ‬
1. Toux chronique :‫ﺳﻌﺎل ﻣزﻣن‬








DIAGNOSTIC POSITIF

DIAGNOSTIC POSITIF
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CHU Hassan II

2. Expectorations chroniques:‫ﺗﻧﺧﯾﻣﺔ‬
 Souvent en petites quantités
 Épaisses
 Muqueuse, mucopurrulente ou noiratoire
 Après une quinte de toux
 Pouvant aboutir à la classique définition
de la bronchite chronique
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Souvent le premier symptome
Souvent ancienne considérée par le patient
comme symptome habituel du tabagisme ‫»ﺗﻧﺧﯾﻣﺔ‬
«‫اﻟﺳﯾﺟﺎرة‬
matinale
Intermittente au début puis devenant après
quotidienne
Séche ou productive
Peut être absente chez certains patients
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B.C. SIMPLE
La toux, survient au moins 3 mois/an et
pendant au moins 2 ans consécutifs à
prédominance matinale, accompagnée:
 L’expectoration : on notera son volume
(courbe des expectorations), son aspect
muqueux, purulent , ou hémoptoïque.


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1

DIAGNOSTIC POSITIF
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3. La dyspnée ++: ‫اﻟﻧﮭﺟﺔ‬






La dyspnée signe en général l’obstruction et
surtout la distension
Au début d’effort puis continue et d’aggravation
progressive
Sentie comme
 Difficulté à respirer ‫ﺻﻌوﺑﺔ ﺗﻧﻔس‬
 soif d’air ‫ﺗﻌطش ﻟﻠﮭواء‬
 Oppression thoracique ‫اﻧﺿﻐﺎط ﺻدري‬
 Halétement ‫ﻟﮭﺎث‬
A stadifier (Classification mMRC modifié)
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Echelle de dyspnée du Medical
Research Council modifié (m M.R.C.)

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Stade 0: gène uniquement pour un effort intense
Stade 1: Essoufflé pour une marche rapide à plat ou une
légère côte
Stade 2: marche plus lentement que des personnes du
même âge ou doit faire des pauses à cause de sa
dyspnée
Stade 3: Doit s'arréter pour reprendre son souffle après
une marche d'une centaine de mètres ou après
quelques minutes
Stade 4: Est trop essoufflé pour sortir de chez lui ou est
essoufflé en s'habillant ou se déshabillant
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3. La dyspnée ++: ‫اﻟﻧﮭﺟﺔ‬
 Tendance marquée de la part du patient
à

minimiser sa dyspnée
du mode de vie à la dyspnée
 Modification de certaines habitudes pour
demeurer en deçà du seuil d’essoufflement
 Adaptation



Altération de la qualité de vie

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DIAGNOSTIC POSITIF
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4. Autres symptomes respiratoires
 Wheezing (sifflements thoraciques)
 Variables dans le temps
 Plus fréquents dans les BPCO sévères et
très sévères

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DIAGNOSTIC POSITIF
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A.2/L’EXAMEN CLINIQUE retrouve
1/Inspection ‫ﻣﻌﺎﯾﻧﺔ‬
a/ Distension thoracique ‫اﻟﺗﻣدد اﻟﺻدري‬
réalisant au maximum:
 le
thorax en tonneau
‫اﻟﺻدر اﻟﺑرﻣﯾﻠﻲ‬
augmentation
du
diamètre
antéropostérieur (protrusion antérieure
du sternum).
 Cyphose fréquente ‫ﺣداب‬
 Pas d’hippocratisme digital.
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Thorax
en tonneau

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b/Signes plus évidents :
 l’expiration est lente souvent à travers
des lévres pincées
 Conséquences cliniques de la contribution
des inspirateurs « accessoires »

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Conséquences cliniques de la contribution
des inspirateurs « accessoires »
 Creusement des espaces sus claviculaires
et sus sternal
 Creusement des espaces intercostaux
 Signe de Campbell: réduction de la partie
cervicale de la trachée
 Signe
de
Hoover:
rétrécissement
paradoxal à l’inspiration de la partie
basse du thorax
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Signe de Hoover

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contracture
Respiration
Lévres pincées

Signe de Campbell
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Signe de Hoover
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2/la palpation: des creux sus claviculaires, on
sent la contraction des muscles inspirateurs
accessoires

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A.2/L’EXAMEN CLINIQUE retrouve
3/Percussion ‫ اﻟﻘرع‬: peut trouver un
hypertympanisme diffus
4/Auscultation ‫اﻟﺗﺳﻣﻊ‬:
 parfois une diminution du murmure
vésiculaire ‫ ﺗﻧﻔس ﺣوﯾﺻﻠﻲ‬aux sommets
 des râles sibilants

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DIAGNOSTIC POSITIF
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4/Auscultation ‫اﻟﺗﺳﻣﻊ‬:
Deux types de sibilances
 Les sibilances monophoniques





de

la

compression

dynamique

Les sibilances polyphoniques





Expiratoires
Témoignent
bronchique

Expiratoires et inspiratoires
Liées au bronchospasme

Peuvent être entendus
témoignant de la gravité

à

la

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5/Débit expiratoire de pointe
‫اﻟﺻﺑﯾب اﻟزﻓﯾري اﻷﻗﺻﻰ‬
 La mesure du débit expiratoire de pointe
est utile pour le dépistage, mais comporte
un risque de sous estimation du
syndrome obstructif dans les BPCO
 Donne
une
idée
sur
l’obstruction
bronchique sans trancher

bouche

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DIAGNOSTIC POSITIF
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A.3-EXAMENS COMPLEMENTAIRES
a) Radio thoracique
 Distension
thoracique
avec
parfois
hyperclarté des 2 sommets ( début
d’emphysème centrolobulaire)
 Parfois syndrome bronchique (images en
rails)
 A ce stade la silhouette cardiaque et les
artères pulmonaires sont normales.
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Signes radiologiques de la distension thoracique
 Hyperclarté des champs pulmonaires
 Aplatissement des coupoles diaphragmatiques
 Élargissement des espaces intercostaux
 Horizontalisation des cotes
 Augmentation des diamètres transversaux
 Allongement des champs pulmonaires
 Augmentation du diamètre antéropostérieur
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DIAGNOSTIC POSITIF
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b/ La spirométrie Examen clé pour le
diagnostic positif
La spirométrie montre : ‫اﻟﻧﻔس‬

‫ﻗﯾﺎس‬

Un
Trouble
Ventilatoire
Obstructif:
Diminution du rapport de Tiffeneau <0.70
 n’est pas réversible sous B2 mimétique:
pas d’augmentation du VEMS et de la CVF
de 200 ml ou de 12% après 4 bouffées de
salbutamol (attendre 15 mn)
 Le rapport reste <0.70 après B2
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TVO

VEMS/CV<70%

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B2mimétiques inhalés
Pas d’augmentation du VEMS et de la CVF
De 12% et de 200 ml

TVO incomplétement réversible
et VEMS/CVF<0.70

BPCO

GOLD, SPLF
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Les EFR ‫اﻻﺧﺗﺑﺎرات اﻟوظﯾﻔﯾﺔ اﻟﺗﻧﻔﺳﯾﺔ‬
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spiromètre

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Mesure DLCO

PLETHYSMOGRAPHIE

Débitmètre de pointe

Gazomètre

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DIAGNOSTIC POSITIF

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DIAGNOSTIC POSITIF
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c/Autres explorations fonctionnelles respiratoires


Oxymétrie: évalue la saturation artérielle en
oxygène. Si <92%, faire gazométrie





La

gazométrie

artérielle:

recherche

une

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 Pléthysmographie:

évalue l’importance de

la distension thoracique en montrant une
augmentation de la CPT

hypoxémie s’aggravant à l’exercice et au cours

d/TDM thoracique: Appuie le diagnostic

des poussées aiguës.

d’emphysème pulmonaire en montrant des

Le test de marche de 6 mn: évalue la tolérance

bulles d’emphysème aux Sommets et le

à l’exercice

degré d’extension
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DIAGNOSTIC POSITIF
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ECL ou centroacinaire

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EPL ou panacinaire

B/Formes cliniques
B.1/Formes symptomatiques:
 Sans histoire de BC
 Distension thoracique discrète
B.2/Formes étiologiques
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DIAGNOSTIC POSITIF

DIAGNOSTIC POSITIF

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B.2/ Formes étiologiques
a/ polluants ‫اﻟﻣﻠوﺛﺎت‬

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B.2/ Formes étiologiques

Tabagisme passif ‫اﻟﺗدﺧﯾن اﻟﺳﻠﺑﻲ‬
 BPCO professionnelles
Exposition à des polluants professionnels
Silicose, alvéolite allergique extrinsèque,..
 Pollution atmosphérique extérieure et
domestique


b/ Liés à l’hôte
Déficit en alpha antitrypsine: réalise le
tableau d’emphysème panlobulaire qui est
rare




Il s’agit souvent d’un homme de moins de 40
ans
Souvent non tabagique
sans passé de bronchite chronique.

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Comparaison
BCO/ECL et EPL

DIAGNOSTIC POSITIF
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1- CLINIQUE
 une
dyspnée
insidieuse
et
progressivement invalidante
 Distension thoracique majeure

très

Cyanose tardive ‫ازرﻗﺎق ﻣﺗﺄﺧر‬
 Classique Tableau: Pink Puffer


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E CL

EPL

Tabagisme+++

Congénital

Centrolobulaire

Panlobulaire

Cyanose+++, BC
Sommets: Hyperclareté

Cyanose tardive

EFR

Effet Shunt

Pas d’effet shunt

Complications

CPC

tardives

Facteurs de
risque
Atteinte
anatomique
Clinique
Imagerie

Déficit α 1 antitrypsine

Bases

et/ou bulles

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DIAGNOSTIC POSITIF

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B.2/ Formes étiologiques
b/Liés à l’hôte
 Autres
1/Infections respiratoires infantiles,
2/Faible poids de naissance .
3/Autres Facteurs génétiques : Ils sont mal
connus
b/Liés aux facteurs socio-économiques :
malnutrition,
alcoolisme,
logement
insalubre,…
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COMPLICATIONS ‫اﻟﻣﺿﺎﻋﻔﺎت‬
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A/Complications chroniques: à plus ou
moins long terme vers
 l’insuffisance respiratoire chronique
 Le cœur pulmonaire chronique

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COMPLICATIONS‫اﻟﻣﺿﺎﻋﻔﺎت‬

COMPLICATIONS‫اﻟﻣﺿﺎﻋﻔﺎت‬

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A.1/Insuffisance respiratoire chronique
 Incapacité du système respiratoire à
assurer l’hématose
 Signes évocateurs:
 Dyspnée continue,
 Cyanose des extrêmités au début
 Signes d’hypercapnie si IRC grave:
Céphalées matinales, tremblements, tr
de mémoire,..
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COMPLICATIONS

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A.1/IRC ‫اﻟﻘﺻور اﻟﺗﻧﻔﺳﻲ اﻟﻣزﻣن‬


Oxymétrie: Sa O2 <92% ‫اﻟﺗﺷﺑﻊ اﻟﺷرﯾﺎﻧﻲ ﺑﺎﻷوﻛﺳﺟﯾن‬



Gazométrie artérielle: confirme le diagnostic:
hypoxémie PaO2<70mmHg à 2 reprises à l’état
stable à 3 semaines d’intervalle



L'hypercapnie (PaCO2 > 45 mmHg) n'est pas
obligatoire mais elle est souvent présente
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COMPLICATIONS
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A.2/ CPC

‫اﻟﻘﻠب اﻟرﺋوي اﻟﻣزﻣن‬

Il s'agit d'une hypertrophie-dilatation du
ventricule droit avec ou sans insuffisance
cardiaque.
 Il complique une HTAP


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COMPLICATIONS

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A.2/ CPC
 Signes
cliniques
d'insuffisance
ventriculaire droite
 hépatalgies d'effort puis permanentes
 hépatomégalie
douloureuse
à
la
palpation et à la percussion
 reflux hépato-jugulaire
 turgescence des veines jugulaires
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COMPLICATIONS
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A.2/ CPC
 Signes cliniques tableau d'insuffisance
ventriculaire droite ‫اﻟﻘﺻور اﻟﺑطﯾﻧﻲ اﻷﯾﻣن‬
 Signes cardiaques
signe de Harzer
tachycardie sinusale
souffle d'insuffisance tricuspidienne
éclat de B2 au foyer pulmonaire,
signant l'HTAP
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A.2/ CPC
 ECG:
hypertrophies
auriculaire
et
ventriculaire droites ; on recherchera un
bloc de branche droit complet ou incomplet.
 Rx thoracique: classique coeur en sabot,
témoin de la dilatation des cavités droites
et signes d’HTAP
 Echocardiographie:
confirme
l’hypertrophie dilatation du VD et l’HTAP
 Cathétérisme droit: si doute
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COMPLICATIONS ‫اﻟﻣﺿﺎﻋﻔﺎت‬

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B/Complications aigues à l’origine de
décompensation respiratoire.
 Exacerbation+++: Leur fréquence traduit
la sévérité de la maladie et accélère sa
détérioration

CPC:Blue Bloater
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Exacerbation de BPCO
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Diagnostic positif clinique
Majoration pendant au moins 24 h des
symptômes habituels (toux, dyspnée,
expectoration) et nécessitant une
modification de traitement.

Exacerbation de BPCO
Les 3 critères d’Anthonisen

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(associés ou non) définissent l’exacerbation
de BPCO :
Apparition ou augmentation du volume
de l’expectoration
Modification de l’expectoration 
purulente
Apparition ou majoration d’une dyspnée
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Exacerbation de BPCO

COMPLICATIONS

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 Polypnée

Facteurs déclenchants de l’exacerbation et
de l’I.R.A.
 Surinfection+++
 pneumothorax ‫اﺳﺗرواح اﻟﺻدر‬

 Cyanose



Autres signes cliniques non spécifiques
associés variant en fonction de la gravité
 Tachycardie

 Signes

de lutte
 Wheezing polyphonique
 Sibilants
 Altération de l’état de conscience
 Signes d’ICD
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embolie pulmonaire ‫اﻧﺻﻣﺎم رﺋوي‬
 Cancer bronchogénique
 erreur thérapeutique (prise de sédatifs,
oxygénothérapie à fort débit, prise d’un
bétabloquant)
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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

‫اﻟﺗﺷﺧﯾص اﻟﺗﻔرﯾﻘﻲ‬

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A/ Devant une exacerbation ‫ﻧوﺑﺔ‬
ASTHME+++

‫اﻟرﺑو‬

L’âge jeune de début
 Le terrain (antécédents personnels ou
familiaux d’atopie)
 L’existence
d’épisodes
récurrents
dyspnéiques paroxystiques
 La
réversibilité du TVO sous B2
mimétiques


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BPCO

ASTHME

Facteur
étiologique
Inflammation
HRB

Tabac+++

Allergènes+++

Symptômes

-Bronchite chronique Pas de BC
-Dyspnée+++
Episodes: touxsifflement+++
progressive
récurrente

Evolution
TVO
Sévérité de la
maladie

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Peu ou pas réversible Réversible
Non spécifique
NS et S

Peu ou pas réversible Réversible
Basée sur dyspnée,
Clinique et VEMS
VEMS et nbre
exacerbations
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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

BPCO

ASTHME

Insuffisance
respiratoire
chronique

++++

Non

Coeur pulmonaire
chronique
Objectif
traitement

++++

Non

Retarder la
progression
symptomatique
Peu efficace
Tjrs associée aux
BDLDA

Contrôle total
possible

B2mimétique LA
ACLA+++
Jamais CI seule

Jamais BDLDA seuls

Corticothérapie
inhalée
Bronchodilatateurs
LA

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Efficace
Jamais BDLDA
seuls
en association avec
la corti.inhalée
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DDB kystiques
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B/Devant des expectorations chroniques
Bronchectasies++ ‫ﺗﻣدد اﻟﻘﺻﺑﺎت‬
 Bronchorrhée chronique: Expectorations
abondantes souvent matinales
 Valeur de l’imagerie thoracique: rx et/ou
TDM en montrant des DDB
Séquelles
de
tuberculose: ‫اﻟﺳل‬
Antécédents
de
tuberculose,
thoracique récente et ancienne

‫ﻣﺧﻠﻔﺎت‬
radio

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10

Séquelles de tuberculose

DDB kystiques
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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

CBP

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C/Devant une toux chronique
 Rhinite allergique chronique
Sinusite chronique ‫اﻟﺗﮭﺎب اﻟﺟﯾوب اﻷﻧﻔﯾﺔ اﻟﻣزﻣن‬
 RGO
 Médicaments: IEC





Cancer bronchogénique ‫ﺳرطﺎن اﻟرﺋﺔ اﻷوﻟﻲ‬
Toux idiopathique
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Pr. M. El biaze CHU Fès

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Service de Pneumologie
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D/Devant une dyspnée chronique

D/Devant une dyspnée chronique

Insuffisance Ventriculaire Gauche
 Fréquente chez un fumeur athéroscléreux
 Evoquée devant la dyspnée (orthopnée+)
 Le diagnostic repose sur :

Fibrose pulmonaire idiopathique

La présence d’une cause d’IVG (HTA, insuffisance
coronarienne…)
 Des
arguments
radiologiques,
électriques,
échocardiographiques
 La normalité de la spirométrie(sauf d’association)
 La mesure des pressions capillaires pulmonaires (en
dernier recours)






Pr. M. El biaze CHU Fès



‫ﺗﻠﯾف اﻟرﺋﺔ‬

Chercher une exposition professionnelle, des
signes extra thoraciques
Hippocratisme digital (doit faire craindre aussi
un cancer)
Intérêt de la radio thoracique et en cas de
doute TDM thoracique

Pr. M. El biaze CHU Fès

11

Fibrose pulmonaire

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Service de Pneumologie
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D/Devant une dyspnée chronique
Bronchiolite oblitérante
 Sujet jeune non fumeur
 Parfois polyarthrite rhumatoide
 Certaines expositions
 TDM thoracique confirme le diagnostic:
Hypodensités à l’expiration

Pr. M. El biaze CHU Fès

Pr. M. El biaze CHU Fès

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

DIAGNOSTIC DE SEVERITE

Service de Pneumologie
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 Tous

ces patients peuvent
développer une BPCO associée
 Par exposition tabagique ou
d’autres facteurs de risque

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Objectif: ‫اﻟﮭدف‬
1. Classser en groupes en fonction

b.

Symptomes: Echelle de
mMRC
nombre d’exacerbation/an

c.

la spirométrie ‫ ﻣﻘﯾﺎس اﻟﻧﻔس‬: VEMS

a.

Evaluer les comorbidités

2.

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EXACERBATIONS

dyspnée

Pr. M. El biaze CHU Fès

Obstruction-distension
exacerbation

DIAGNOSTIC DE SEVERITE
Service de Pneumologie
CHU Hassan II

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CHU Hassan II

Inflammation chronique
Obstruction dynamique
Obstruction
statique

Majoration TVO
Majoration
dyspnée
chronique

Objectif: ‫اﻟﮭدف‬
1. Classser en groupes en fonction

b.

Symptomes: Echelle de
mMRC
nombre d’exacerbation/an

c.

la spirométrie ‫ ﻣﻘﯾﺎس اﻟﻧﻔس‬: VEMS

a.

Tendance au collapsus expiratoire
Fermeture précoce des bronchioles avant la fin de l’expiration

Piégeage aérien (Hyperinflation)
On ne vide pas complétement

Compression
bronchiolaire

2.

dyspnée

Evaluer les comorbidités

Distension
ECL
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Pr. M. El biaze CHU Fès

12

DIAGNOSTIC DE SEVERITE

DIAGNOSTIC DE SEVERITE

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Evaluer les symptômes ‫ﺗﻘﯾﯾم اﻷﻋراض‬
Dyspnée: Echelle mMRC ‫ﺳﻠم‬

1.
2.

Evaluer les symptomes
Evaluer le TVO:
Spirométrie
4 stades GOLD ‫ﻣراﺣل‬
Gold 3 et 4:

Peu de symptomes: <2
Plus de symptomes: >=2

haut risque d’exacerbation

Pr. M. El biaze CHU Fès

Pr. M. El biaze CHU Fès

DIAGNOSTIC DE SEVERITE
‫ﺗﺷﺧﯾص ﺷدة اﻟﻣرض‬

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Stades de sévérité
Du TVO selon le GOLD
Basé sur le VEMS post B2

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

1.

Evaluer les symptômes

2.

Evaluer le TVO

3.

Evaluer le nombre d’exacerbations les 12
derniers mois (interrogatoire)

‫ﺧﻠل اﻟﺗﮭوﯾﺔ اﻻﻧﺳدادي‬

2 exacerbations ou plus l’année précédente

haut risque d’exacerbation

Pr. M. El biaze CHU Fès
Pr. M. El biaze CHU Fès

DIAGNOSTIC DE SEVERITE

4 GROUPES DE SEVERITE

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Symptômes-Exacerbations-TVO
A COMBINER en 4 groupes de sévrité
POUR STRATEGIE
DE TRAITEMENT DE FOND
En fonction de:

• Symptomes
• Haut risque d’exacerbations

Stade de sévérité du
TVO

Pour le haut risque d’exacerbation choisir le plus haut risque
entre le stade GOLD et le nombre d’exacerbations

4
3
2
1

C

D

A

B

>=
2
1
0

Nombre
d’exacerbations

1.

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

mMRC 0-1 mMRC>=2
SYMPTOMES

Pr. M. El biaze CHU Fès

Pr. M. El biaze CHU Fès

13

4 GROUPES DE SEVERITE

DIAGNOSTIC DE SEVERITE

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Groupe

Caractéristiques

A

Faible risque
peu symptome

GOLD 1-2

≤1

0-1

B

Faible risque
Plus de
symptômes

GOLD 1-2

≤1

>2

C

Haut risque
peu symptome

GOLD 3-4

>2

0-1

D

Haut risque
Plus de
symptômes

GOLD 3-4

>2

>2

Classification
du TVO

Exacerbations mMRC
/an

Pr. M. El biaze CHU Fès

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Objectif: ‫اﻟﮭدف‬
1. Classser en groupes en fonction

b.

Symptomes: Echelle de
mMRC
nombre d’exacerbation/an

c.

la spirométrie ‫ ﻣﻘﯾﺎس اﻟﻧﻔس‬: VEMS

a.

2.

dyspnée

Evaluer les comorbidités
Pr. M. El biaze CHU Fès

Evaluer les comorbidités
‫اﻟﻣراﺿﺎت اﻟﻣﺻﺎﺣﺑﺔ‬

Service de Pneumologie
CHU Hassan II

Les BPCO sont à haut risque de:







Maladie cardio vasculaire
Ostéoporose ‫ﻧﺧر اﻟﻌظﺎم‬
Infections respiratoires
Anxiété et dépression
Diabète
Cancer bronchique primitif

A rechercher réguliérement et prendre
en charge correctement.
Pr. M. El biaze CHU Fès

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