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Nom original: hyponatremiespm-110322125053-phpapp02.pdf
Titre: Hyponatremies
Auteur: Anis

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Hyponatrémies

Dr GHADDAB ANIS
Service Anesthésie Réanimation .CHU Farhat Hached Sousse

Eau totale = 60 % du poids corporel

Dépend de la concentration des osmoles actives

N’entraînent pas de mouvements
d’eau entre cellule et extracellulaire

Toute variation de concentration
entraîne un mouvement d’eau entre
cellule et extracellulaire

• Osmolarité plasmatique calculée (OsmP calculeé)
2 x [Na +]+[urée]+[ glycémie] = 280 à 295 mosml / L d’eau
• Osmolalité plasmatique = Osmo P calculée
280 à 295 mosml /kg d’eau plasmatique

• Tonicité plasmatique =
2 x [Na+] + [ glycémie] = 275-290 mosm/L

Définition d’une hyponatrémie

• Hyponatrémies modérées :125-137 mmol /L
• Hyponatrémies moyennes :115-125 mmol /L

• Hyponatrémies sévères : < à 115 mmol /L

S’agit t-il d’une vraie hyponatrémie ?

1) HypoNa+ iso-osmolaires , isotoniques : PseudohypoNa+
Hyperlipidemies , hyperprotidemies

2) HypoNa+ Hyperosmolaires ou Fausses HypoNa+ :

Accumulation glucose , mannitol , glycérol

Déshydratation intracellulaire

3) HypoNa+Hypo-osmolaires Hypotoniques :vraies HypoNa+

Hyperhydratation intracellulaire

VEC : normal , diminué ou augmenté

HypoNa+ Hypotoniques avec VEC normal

Inflation hydrique

Potomanie

Sécrétion inapproprié d’ADH
Médicaments stimulants sécrétion ADH

HypoNa+ Hypotoniques avec VEC diminué

Déplétion hydrosodeé ( sel > eau) rénale ou extrarénale

Sécrétion ADH
Aggrave l’hypo Na+ hypotonique

HypoNa+ Hypotoniques avec VEC augmenté

Rétention hydrosodée ( eau > sel)

Natriurése > 20 mmol / L
• Ice rénale aigue oligoanurique
• Perfusion trop abondantes
de solutés hypotoniques

Natriurése < 20 mmol / L
• Ice cardiaque congestive
• Cirrhose hépatique
• Syndrome nephrotique

Oncotique +

PH

PO

• Ice cardiaque congestive
• Cirrhose hépatique
• Syndrome nephrotique

• Patient âgé de 75 ans
• ATCD = RAS
• Transport non médicalisé aux urgences pour céphalées + nausées

• OY = à l’appel

RV = confuse RM = adaptée à la demande

• Pupilles intermédiaires réactives
• Pas de déficit moteur ni sensitif
• TA : 13/9 FC = 80 batt/min
• Eupneique

• Auscultation cardiopulmonaire sans anomalies
• Pas de signes de déshydratation ou d’hyperhydratation
extracellulaire
• Nausées

• Céphalées

• Conduite à tenir ?
• Bilan biologique de premier intention ?

• Scope + VVP
• Glycémie capillaire ( Dextro)
• Ionogramme sanguin

• Glycémie , Urée , Créatininemie

• Na+ = 120 mmol/l
• urée = 8 µmol/l

K+ = 4 mmol/l
creatininemie = 95 mmol/l

• Glycémie = 5 mmol/l

Quel trouble ionique ?

Conduite à tenir diagnostique ?

• Osmolarité plasmatique calculée (OsmP calculeé) :
2 x [Na +]+[urée]+[ glycémie] = 263 mosmol/L

• Tonicité plasmatique =
2 x [Na+] + [ glycémie] = 255 mosmol/L

HypoNa+Hypo-osmolaires Hypotoniques :vraies HypoNa+

Quels sont les signes de gravité ?

Signes d’encéphalopathie hyponatrémique en rapport
avec un œdème cérébral ( Hyperhydratation cellulaire)

Hyponatrémies moyennes :115-125 mmol /L

Etiologies possibles de cette vraie HypoNa+ ?

HypoNa+ Hypotoniques avec VEC normal

Inflation hydrique

Potomanie

Sécrétion inapproprié d’ADH
Médicaments stimulants sécrétion ADH

• Vous retenez comme étiologie : potomanie
• Conduite à tenir thérapeutique?

• Sérum salé hypertonique : 3% en PSE

• 4 ml/kg/heure pendant 4 heures
• Arrêter sérum salé hypertonique si le patient devient
Asymptomatique et si Na+ > 125 mmol/l

• Jamais dépasser une ↑ [Na+] > 15 mmol/l/24 heures

• Restriction hydrique

• Quel est le risque d’une correction rapide d’une
hyponatremie ?

Myélinolyse centropontine
Demyélinisation pont cérébral , thalamus , cervelet
Troubles conscience , convulsions , mutisme akinetique , hypoTA , Hypoventilation

• Patient âgé de 75 ans
• HTA sous aldomet
• Admission aux urgences pour AEG

• Douleurs abdominales + Diarrhées + Vomissements depuis 2 jours

• OY = à la douleur

RV = confuse RM = flexion

• Pupilles intermédiaires réactives
• Pas de déficit moteur ni sensitif

• TA : 10/6 FC = 90 batt/min
• Eupneique
• Auscultation cardiopulmonaire sans anomalies
• Signes de déshydratation extracellulaire
• Abdomen souple mais douloureux
• Température : 38

• Hypotension artérielle orthostatique, puis de décubitus.
• Tachycardie
• Choc hypovolémique lorsque les pertes liquidiennes sont
supérieures à 30%

• Aplatissement des veines superficielles.
• Oligurie (lorsque la perte sodée est d'origine extrarénale)

• Perte de poids
• pli cutané
• Sécheresse de la peau
• Soif

• Conduite à tenir ?
• Bilan biologique de premier intention ?

• Hémoconcentration
• Protidémie > 75 g/l
• ↑Hématocrite
• Insuffisance rénale fonctionnelle
• UNa < 20 mmol/24 h en cas de DEC de cause extrarénale

• Scope + VVP

• Remplissage vasculaire par SS 0,9%

• Glycémie capillaire ( Dextro)
• Ionogramme sanguin
• Glycémie , Urée , Créatininemie

• NFS + CRP
• Amylasemie , lipasemie
• SGOT , SGPT , Bilirubine , PAL

• Troponine Ic
• ECG + ASP + Echographie abdominale

Na+ = 114 mmol/l

K+ = 3,3 mmol/l urée = 14 µmol/l

creatininemie = 145 mmol/l

• GB = 12 000 /mm

Glycémie = 5 mmol/l

CRP = 80 mg/l

• Ht = 40%

Bilan hépatique , pancréatique , Troponine Ic = sans anomalies

• Osmolarité plasmatique calculée (OsmP calculeé) :
2 x [Na +]+[urée]+[ glycémie] = 248 mosmol/L

• Tonicité plasmatique =
2 x [Na+] + [ glycémie] = 234 mosmol/L

HypoNa+Hypo-osmolaires Hypotoniques :vraies HypoNa+

ASP et échographie = sans anomalies +++

Quels sont les signes de gravité ?

• Collapsus cardiovasculaire

• Signes d’encéphalopathie hyponatrémique en rapport
avec un œdème cérébral

• Hyponatrémies sévères : < à 115 mmol /L

Etiologies possibles de cette vraie HypoNa+ ?

HypoNa+ Hypotoniques avec VEC diminué

Déplétion hydrosodeé ( sel > eau) rénale ou extrarénale

Sécrétion ADH
Aggrave l’hypo Na+ hypotonique

IL faut calculer la natriurése ++++

Vous retenez le diagnostic d’une gastroentérite
Conduite à tenir thérapeutique ?

• Sérum salé hypertonique : 3% en PSE

• 4 ml/kg/heure pendant 4 heures
• Arrêter sérum salé hypertonique si le patient devient
Asymptomatique et si Na+ > 125 mmol/l

• Jamais dépasser une ↑ [Na+] > 15 mmol/l/24 heures
• Apport KCL en pousse seringue 2 à 3 g en 3 heures

• 1 heure après son admission , le patient a présenté
une crise convulsive tonico-clonique géneraliseé

Conduite à tenir ?

• PLS
• Canule de Guedel ( oropharyngée) : éviter la morsure de la langue
• Assurer la perméabilité des voies aériennes

• Apport O2 par sonde nasale ou masque facial
• Diazepam ( Valium ) 10 mg IV
• Glycémie au doigt (dextro)




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