Traitement des BPCO2013 .pdf
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TRAITEMENT DES BPCO
A/TRAITEMENT DE FOND
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
Aucun médicament ne peut prétendre,
de modifier l’évolution globale de la
maladie cependant leur intérêt réside
dans
la
réduction des symptômes
réduction de la fréquence
exacerbations
La
des
Le traitement doit être instauré par
palliers croissants: Du ttt à la
demande, au ttt en continu selon la
sévérité de la BPCO.
Pr. M. El biaze CHU Fès
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
A.1/OBJECTIFS
Réduire les symptomes ﺗﻘﻠﯾص اﻷﻋراض
Réduire les symptomes
Améliorer la tolérance à l’exercice
Améliorer l’état de santé
Réduire le risque d’exacerbation ﺗﻘﻠﯾص اﺣﺗﻣﺎل اﻟﻧوﺑﺔ
Ralentir la progression de la maladie
Prévenir et traiter les exacerbations
Réduire la mortalité
Contrairement à l’asthme, on ne cherche pas le
contrôle de la maladie
Pr. M. El biaze CHU Fès
HISTOIRE NATURELLE DES BPCO
du tabagisme au décès
Tabagisme
Sevrage tabagique
BD LDA +/- chirurgie
Stratégie de prévention ﻣﻧﮭﺟﯾﺔ اﻟوﻗﺎﯾﺔ
Médicaments اﻷدوﯾﺔ
Oygénothérapie et ventilation
4. Réhabilitation
respiratoire,
Activité
physique
quotidienne
minimale
Kinésithérapie respiratoire et Chirurgie
5. Traiter les comorbidités ﻋﻼج اﻟﻣراﺿﺎت اﻟﻣﺻﺎﺣﺑﺔ
6. Eduquer le patient اﻟﺗرﺑﯾﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ ﻟﻠﻣرﯾض
2.
3.
Insuffisance respiratoire chronique
Oxygénothérapie au long cours et/ou VNI
Handicap respiratoire
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
1.
Inflammation chronique CORTICOIDES INHALES
Obstruction et distension
A.2/ MOYENS ET INDICATIONS
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
Réhabilitation respiratoire
Hypertension artérielle pulmonaire HTAP
Cœur pulmonaire chronique CPC اﻟﻘﻠﺐ اﻟﺮﺋﻮي اﻟﻤﺰﻣﻦ
DECES par IRA au cours d’une exacerbation
Pr. M. El biaze CHU Fès
Pr. M. El biaze CHU Fès
A.2/ MOYENS ET INDICATIONS
1-Stratégie de prévention
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
1-Stratégie de prévention+++
Quelquesoit le groupe de sévérité
Incitation à un suivi régulier pour:
vérifier et renforcer l’observance
évaluer la réponse thérapeutique
sur la clinique et l’EFR
Pr. M. El biaze CHU Fès
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
a/Sevrage tabagique اﻹﻗﻼع ﻋﻦ اﻟﺘﺪﺧﯿﻦ
L’arrêt du Tabac est le moyen le plus
efficace, le moins coûteux, pour
réduire le risque de développer une
BPCO, et d’arrêter sa progression
Conseil minimal
Consultation
tabagique
d’aide
au
sevrage
Pr. M. El biaze CHU Fès
1
1-Stratégie de prévention
1/Stratégie de prévention
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
b/Protection et réduction de l’exposition
aux polluants:
atmosphériques
professionnels
domestiques….
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
c/Prévention des infections
اﻟﻮﻗﺎﻳﺔ ﻣﻦ اﻟﺘﻌﻔﻨﺎت
Vaccination antigrippale (1 fois/an) ++
Vaccination anti Pneumococcique (1 fois/ 5
ans) ++
Eradication des foyers ORL et stomatologique
PAS D’ATB PROPHYLACTIQUE
Pr. M. El biaze CHU Fès
Pr. M. El biaze CHU Fès
2/Traitement
médicamenteux
2/Traitement médicamenteux
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
a/Moyens اﻟوﺳﺎﺋل
Bronchodilatateurs ﻣﻮﺳﻌﺎت اﻟﻘﺼﺒﺎت
Élargissent
les VA
l’hyperinflation dynamique
Améliorent la tolérance à l’exercice
Plus bénéfiques en exacerbation
B2agonistes CDA à intervalles réguliers
B2LDA
Améliorent
le VEMS et les symptômes
Formotérol
(Broncotec* gélule poudre sèche)
et salmétérol améliorent
Réduisent
le
VEMS et les volumes
dyspnée
Réduisent les exacerbations
La
Indacaterol
disponible)
durée
Pr. M. El biaze CHU Fès
2/Traitement
médicamenteux
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
Anticholinergiques
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
Ipratropium, oxitropium, tiotropium bromide
ACDA (courte durée d’action): délai 8h:
Atrovent*
ACLA (longue durée d’action): Tiotropium:
durée 24h (Spiriva* gélule poudre sèche )
Réduit exacerbations et hospitalisations
Améliore les symptômes
Améliore l’effet de la réhabilitation
Pr. M. El biaze CHU Fès
d’action
24h
(non
Pr. M. El biaze CHU Fès
2/Traitement
médicamenteux
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
Méthylxanthines
(à
libération
prolongée)
(Théostat
LP*,
Xanthium*)
Effet modeste
Réduirait les exacerbations
Améliore l’effet du salmétérol
Pr. M. El biaze CHU Fès
2
2/Traitement
médicamenteux
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
Corticoides inhalés CI
Uasge régulier agit sur les 3 éléménts de
la
sévérité
particuliérement
pour
VEMS<60%
Traitement d’appoint: Association CI et
B2LDA: effet++sur les modérés et
sévères
Association CI et B2LDA et ACLDA: effet?
Jamais seuls
Médicaments recommandés اﻷدوﻳﺔ اﻟﻤﻌﺘﻤﺪة
3. Mucolytiques: Carbocystéine et la N-acétyl
cystéine
chez les patients ne recevant pas la CI, réduit les
exacerbations
Pr. M. El biaze CHU Fès
2/Traitement
médicamenteux
Pr. M. El biaze CHU Fès
2/Traitement
médicamenteux
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
Médicaments recommandés
4. Autres: Très récemment:
Inhibiteurs de la phosphodiestérase 4 PDE-4
(Roflumilast)
en association au B2LDA pour les groupes C et D
Réduirait les exacerbations sévères
Améliore la fonction pulmonaire
Effets secondaires
3
2
1
Obstruction peu sensible
Pas ou peu de distension
BDLA non nécessaires
Distension++++
Obstruction statique et dynamique +++
Combinaison optimale
C
D
A
B
mMRC 0-1
TRAITEMENT DE FOND
DE PREMIERE INTENTION
>=
2
1
0
mMRC>=2
SYMPTOMES
Risque de distension
Obstruction dynamique sensible
BDLA
Stade de sévérité
du TVO
4
Pr. M. El biaze CHU Fès
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
Nombre
d’exacerbations
Stade de sévérité du
TVO
Malades sévères peu symptomatiques
A identifier précocement
Inflammation++:CI
Combinaison
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
Médicaments à efficacité contreversée
Alpha-1 antitrypsine si déficit confirmé
chez un jeune
Médicaments à éviter
Antitussifs
Vasodilatateurs contrindiqués
Pr. M. El biaze CHU Fès
GROUPES DE SEVERITE
ET CRITERES DE CHOIX
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
4
3
2
1
C
CI +B2 LA
ou ACLA
D
CI +B2 LA
ou ACLA
A
B
Bdeurs CDA à la
demande
B2 LA ou ACLA
mMRC 0-1
mMRC>=2
>
=
2
1
0
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
Nombre
d’exacerbations
2/Traitement
médicamenteux
SYMPTOMES
Pr. M. El biaze CHU Fès
Pr. M. El biaze CHU Fès
3
Evaluation et suivi
Evaluer le sevrage tabagique
Evaluer les Symptômes
Avez-vous senti une différence depuis la dernière
consultation
Si vous êtes mieux: moins dyspnéique?
activité?
Sommeil ?
Examen physique
Evaluer les exacerbations et les hospitalisations
Evaluer les comorbidités et les traiter
Spirométrie: au moins une fois/an
Stade de sévérité du TVO
Consultation tous les 3 mois
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
4
3
D
C
B2 LA+ACLA
4
D
C
B2CDA et/ou ACDA
3
+
Théophylline
2
A
1
B2CDA et/ou ACDA
+
Théophylline
+/Carbocystéine
1
B
Bdeurs CDA à la
demande
mMRC 0-1
>
=
2
B2CDA et/ou ACDA
+
Théophylline
mMRC>=2
0
Nombre d’exacerbations
Stade de sévérité du TVO
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
1/CI +B2 LA
2/Sinon +CI
3/Sinon +B2 LA
>
=
2
CI +B2 LA+antiPDE4
Ou ACLA+antiPDE4
2
1
A
1
B2 LA ou ACLA
B
Ou
B2 LA + ACLA
0
B2CDA + ACDA
mMRC 0-1
mMRC>=2
SYMPTOMES
Pr. M. El biaze CHU Fès
TRAITEMENT ALTERNATIF EN ABSENCE DE
MOYENS MAIS MOINS EFFICACE
ACLA +
Nombre
d’exacerbations+++
اﻟﺗﻘﯾﯾم و اﻟﻣﺗﺎﺑﻌﺔ
En absence d’amélioration second
choix: Choisir une option par groupe
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
Pr. M. El biaze CHU Fès
3- Kinésithérapie et
réhabilitation respiratoire
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
اﻟﺗروﯾض و إﻋﺎدة اﻟﺗﺄھﯾل اﻟﺗﻧﻔﺳﻲ
Kinésitérapie
de drainage bronchique
Réentraînement à l’exercice
Programme de nutrition
sinon activité minimale à conseiller
SYMPTOMES
Pr. M. El biaze CHU Fès
Pr. M. El biaze CHU Fès
4- Oxygénothérapie au long cours
(à domicile) (OLD)
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
Pendant au moins 15h/24h à faible débit 2l/mn si
à l’état stable:
Pa O2 < 55mmhg ou SaO2<=88% deux fois à
3 semaines d’intervalle
56 mmhg < Pa 02 < 60 mmHg ou SaO2<=88%
avec : .
Polyglobulie
Signes cliniques de CPC
Ou HTAP
Ou hématocrite>55%
Appareil de VNI
CONCENTRATEUR D’OXYGENE
Pr. M. El biaze CHU Fès
Pr. M. El biaze CHU Fès
4
5- La chirurgie اﻟﺟراﺣﺔ
Ventilation non invasive
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
Ventilation avec masque à 2 niveaux de
pression (aider la pompe respiratoire)
En cas d’IRC hypercapnique chez des
patients sélectionnés
Si BPCO associé à un Syndrome d’apnée
du sommeil
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
est
limitée aux formes avec grosses
bulles compressives.
L’exérèse des bulles avec ravivement
de la plèvre est également indiquée à
l’occasion
de
pneumothorax
récidivant
Autres:
Transplantation
cardiopulmonaire
Pr. M. El biaze CHU Fès
6-Traiter les comorbidités
Pr. M. El biaze CHU Fès
7-Eduquer le patient
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
Maladie
cardio vasculaire
Diabète
Cancer
داء اﻟﺳﻛري
bronchique primitif ﺳرطﺎن اﻟرﺋﺔ
Ostéoporose
Infections respiratoires اﻟﺗﻌﻔﻧﺎت اﻟﺗﻧﻔﺳﯾﺔ
Anxiété et dépression اﻟﻘﻠق و اﻻﻛﺗﺋﺎب
اﻷوﻟﻲ
A rechercher réguliérement et prendre en
charge correctement.
Pr. M. El biaze CHU Fès
INTERDITS THERAPEUTIQUES
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
Certaines thérapeutiques doivent être interdites
en raison du risque de décompensation
respiratoire aiguë :
Sédatifs, neuroleptiques, tranquillisants
Diurétiques alcalinisants
Antitussifs (respecter la toux productive)
les fluidifiants bronchiques chez un malade
fatigué incapable de tousser et cracher.
Bétabloquants
systémiques
ou
collyre
susceptibles d’entraîner un bronchospasme.
Pr. M. El biaze CHU Fès
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
Stratégie
de prévention+++
Incitation à un suivi régulier pour:
vérifier et renforcer l’observance
évaluer la réponse thérapeutique
sur la clinique et l’EFR
INTERDITS
THERAPEUTIQUES
Pr. M. El biaze CHU Fès
B/PRISE EN CHARGE D’UNE
EXACERBATION BPCO
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
B.1/OBJECTIFS
Retour à l’état de base (Symptômes,
fonction respiratoire)
Réduire la morbidité, l’hospitalisation et
la mortalité
Réduire le risque d’échec et de récidive:
Etendre l’intervalle libre
Pr. M. El biaze CHU Fès
5
B/PRISE EN CHARGE D’UNE
EXACERBATION BPCO
Où prendre en charge
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
B.2/Conduite à tenir:
1/Retenir l’exacerbation (voir diagnostic
positif)
2/Où prendre en charge
Hospitalisation
USI
3/Moyens
4/Conduite du traitement
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
Recueillir l’histoire des exacerbations
Sévérité de la BPCO (spirométrie)
Aggravation ou apparition de nouveaux
symptomes
Nombre
d’exacerbations
et
d’hospitalisations
Comorbidités
Antécédent de ventilation mécanique
Pr. M. El biaze CHU Fès
Pr. M. El biaze CHU Fès
Hospitalisation اﻻﺳﺗﺷﻔﺎء
Où prendre en charge
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
Signes de gravité
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
Un des critères suivants :
ﻋﻼﻣﺎت اﻟﺣدة
1.
Signes de lutte
Respiration thoracique paradoxale
Cyanose (Aggravation ou apparition)
Oedèmes périphériques
Instabilité hémodynamique
Trouble de conscience
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Pr. M. El biaze CHU Fès
B/PRISE EN CHARGE D’UNE
EXACERBATION BPCO
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
B.2/Conduite à tenir:
1/Retenir l’exacerbation (voir diagnostic
positif)
2/Où prendre en charge
Hospitalisation
USI
3/Moyens
4/Conduite du traitement
اﻟﻣﻌﺎﯾﯾر اﻟﺗﺎﻟﯾﺔ
modification importante des symptômes habituels:
dyspnée de repos
BPCO sévère
Signes cliniques nouveaux: cyanose ou oedèmes
périphériques
Absence de réponse à un traitement préalable
Présence de comorbidités (IC, Arythmie)
Exacerbations fréquentes
Age supérieur à 70 ans
Difficulté de prise en charge à domicile
Pr. M. El biaze CHU Fès
3/MOYENS DE TRAITEMENT DES
EXACERBATIONS
a- contre l’obstruction bronchique
Les bronchodilatateurs à CDA: BD CDA
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
spray, nébulisation, chambre d’inhalation
B2 mimétiques CDA
et/ou des anticholinergiques de synthèse
CDA (Bromure d’ipratropium)
Isolés ou associés (Combivent* spray)
Les corticoïdes systémiques ( voie orale ou
injectable)
de
courte
durée
l’inflammation bronchique associée.
Pr. M. El biaze CHU Fès
visent
Pr. M. El biaze CHU Fès
6
3/MOYENS DE TRAITEMENT DES
EXACERBATIONS
INFECTION? 50%
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
a- contre l’obstruction bronchique
La
kinésithérapie
respiratoire
pour
favoriser
le
désencombrement
bronchique
b- Contre l’hypoxie
Oxygénothérapie à faible débit: 2 à 3 l/mn
c-Traitement des facteurs déclenchants
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
3
critères Anthonisen
2 critères si l’un d’eux=purulence
Exacerbation sévère nécessitant
ventilation
http://www.goldcopd.com/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=996
Pr. M. El biaze CHU Fès
Régles de l’antibiothérapie
Pr. M. El biaze CHU Fès
ATB: Quel ATB en pratique
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE: «Il
est probable que tel germe est la cause
de la pneumonie »
Probabiliste: Evaluer après prescription
Classer le malade dans l’un des 3
groupes
de
sévérité
de
la
classification GOLD 2008: 2 groupes
de facteurs de risque
I/Facteurs de mauvais pronostic
II/Eléments
en
faveur
du
Pseudomonas aeruginosa
Pr. M. El biaze CHU Fès
ATB: Quel ATB en pratique
Quel ATB
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
I/Facteurs de risque de germes résistants:
Comorbidité
BPCO sévère
Exacerbations fréquentes (>3 /an)
ATB les 3 derniers mois
Pr. M. El biaze CHU Fès
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
II/Facteurs de risque de P. aeruginosa:
Hospitalisation récente
Exacerbations graves
ATB: 4 x l’année précédente
isolement de P. aeruginosa l’exacerbation
précédente ou en période stable
Pr. M. El biaze CHU Fès
7
Stratification des patients en exacerbation
groupes et germes probables GOLD2008
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
Definition
Exacerbation légère:
pas de facteur I
Germe probable
H. influenzae
S. pneumoniae
M. catarrhalis
Chlamydia pneumoniae
Viruses
Exacerbation modérée:
Group A plus, présence
au – un facteur I
de germes résistants
Exacerbation sévère : au – Group B plus: P.
un facteur II
aeruginosa
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
Traitment oral (sans
Alternative (sans ordre)
ordre)
Amoxicilline
•Amoxi-ac clavulanique
Légère
Ou Tétracycline
•Macrolides 3 ge
Rotation d’ATB
Ou Triméthoprime/ •Céphalosporines 2 ou 3 ge
Sulfaméthoxazole •Kétolides (Telithromycine)
Modérée
Amoxicilline-ac
Rotation d’ATB
clavulanique
Sévère
Fluoroquinolone
Fluoroquinolone antipneumo
(Ciprofloxacine,
Levofloxacine haute
dose)
Pr. M. El biaze CHU Fès
Pr. M. El biaze CHU Fès
Durée اﻟﻣدة
Evaluation
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
En cas d’échec, il est recommandé de
réaliser un ECBC et une radio de thorax.
L’ECBC
peut
permettre
d’adapter
l’antibiothérapie (modification de la flore
bactérienne avec notamment présence de
Pseudomonas).
Pr. M. El biaze CHU Fès
Autres causes d’exacerbation:
50%
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
certaines causes non infectieuses relevant d’un
diagnostic et d’un traitement spécifique parfois
urgent :
embolie
pulmonaire: anticoagulants
insuffisance cardiaque gauche
Arythmie
Médicaments
Pneumothorax: si doute rx thorax
Troubles respiratoires du sommeil…
Pr. M. El biaze CHU Fès
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
5 jours: recommandée dans les formes peu
sévères
Clarithromycine,
télithromycine
et
moxifloxacine: 5 jours
la pristinamycine de 4 jours
7-10 jours: maximum dans certains cas sévères
Pr. M. El biaze CHU Fès
D’autres facteurs ﻋواﻣل أﺧرى
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
Dans les autres cas, peuvent être en cause
comme
les conditions climatiques,
le bronchospasme,
l’allergie,
l’épaississement des sécrétions,
les irritants bronchiques,
le tabac,
un reflux gastro-oesophagien,
un cancer…
Pr. M. El biaze CHU Fès
8
B/PRISE EN CHARGE D’UNE
EXACERBATION BPCO
4/Conduite du traitement
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
B.2/Conduite à tenir:
1/Retenir l’exacerbation (voir diagnostic
positif)
2/Où prendre en charge
Hospitalisation
USI
3/Moyens
4/Conduite du traitement
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
La très grande majorité: En ambulatoire
Majorer la dose des B2CDA et ACDA à un
rythme régulier (4-5 fois/j)
Traiter une infection si diagnostic retenu
selon les régles citées
Une réévaluation précoce 24 et 72 heures
est indispensable pour vérifier
l’efficacité du traitement
l’absence d’aggravation.
Pr. M. El biaze CHU Fès
Pr. M. El biaze CHU Fès
A L’HOPITAL
4/Conduite du traitement
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
En ambulatoire
Si Amélioration: retour à l’état de base
des symptomes
Revoir le traitement de fond
Sinon,
chercher
des
critères
d’hospitalisation
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
Radio thoracique, SaO2+/-gazométrie artérielle
Oxygène 2l/mn avec contrôle saturation et/ou
gds
B2 mimétiques CDA et ACDA en nébulisation
sinon au moins en chambre d’inhalation (voir
asthme)
Prednisolone 30-40 mg/j orale ou injectable
pendant 10 à 14j
Réévaluer les symptômes dans l’heure
Pr. M. El biaze CHU Fès
Pr. M. El biaze CHU Fès
A L’HOPITAL
A L’HOPITAL
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
ATB si infection retenue: faire une ECBE
Evaluer l’indication de la VNI (voir
moyens)
Autres
Nutrition
et hydratation
sous cutanée ou à BPM (préventif)
Traiter une comorbidité: IC, trouble de
rythme, embolie, ….
Monitoring du patient
Héparine
Pr. M. El biaze CHU Fès
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
Conditions de sortie de l’hôpital et suivi:
Retour
à l’état de base
Education réalisée: traitement de fond,
technique d’inhalation
Ordonnance du traitement de l’exacerbation
Réévaluer l’oxygénothérapie à domicile
RDV consultation 4-6 sem
Prise en charge des comorbidités
Pr. M. El biaze CHU Fès
9
A L’HOPITAL
Quand USI (SPLF)
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
4-6 sem après la sortie
Spirométrie (VEMS)
Réévaluation
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
Les signes de gravité immédiate de l’exacerbation
de BPCO:
Dyspnée de repos ou ne répondant pas au
traitement aux urgences
Trouble de conscience
Hypoxémie persistate ou acidose malgrè O2 ou
VNI
Nécessité de ventilation
Instabilité hémodynamique
des
techniques d’inhalation
de fond
Nécessité oxygène au long cours
la capacité d’activité physique
Echelle Mmrc
Comorbdités
traitement
Pr. M. El biaze CHU Fès
Pr. M. El biaze CHU Fès
CONCLUSION
EVOLUTION DE LA BPCO
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
Service de Pneumologie
CHU Hassan II
BPCO pathologie chronique invalidante à
long terme
Tabagisme est la cause principale
Le principal traitement est préventif
Handicap respiratoire majeur avec décès
qui survient en une dizaine d’années
après la première poussée à l’occasion
d’une poussée d’insuffisance respiratoire
aiguë (I.R.A.)
Pr. M. El biaze CHU Fès
Ne
pas fumer pour éviter la BPCO
Arrêter de fumer précocement réduit le
risque
Arrêter de fumer quand on a la BPCO modifie
peu le mauvais pronostic de la maladie
Pr. M. El biaze CHU Fès
10