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prelevement .pdf


Nom original: prelevement.pdf

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Autorisation de prélèvement
CCP : CSS SOCIOS 17 00 10 00 00 00 50 00 00 02
CODE EMETTEUR NATIONAL : 38

N° 000746

Titulaire du compte à débiter
Numéro d'adhérant

...........................(*)

Nom et Prénom

........................................................................................................

CIN
Adresse

........................................................................................................

Banque ou PTT domicilère

........................................................................................................

Agence

........................................................................................................

N° du compte
Montant de la cotisation à prélever

......................................Dinars(.........DT)par mois............

Nous, le titulaire du compte donnons ordre à notre agence de régler par le débit de notre compte, les montants
des cotisations relatives à notre adhésion à la formule SOCIOS du club sportif sfaxien.
Cette autorisation est valble pour une durée de (1) année renouvelable par tacite reconduction, et ce à partir du
mois .........Le prélèvement sera effèctué à partir du 5 de chaque mois

Signature Adhérant
Remarque : Le titulaire d compte peut à tout moment mettre fin à cette autorisation de paiement suite à une demande
effectuée par lettre recommandée avec accusé de réception à l'adresse des SOCIOS-CSS.
* Champs réservés au secrétariat du SOCIOS CSS

Autorisation de prélèvement
CCP : CSS SOCIOS 17 00 10 00 00 00 50 00 00 02
CODE EMETTEUR NATIONAL : 38

N° 000746

Titulaire du compte à débiter
Numéro d'adhérant

...........................(*)

Nom et Prénom

........................................................................................................

CIN
Adresse

........................................................................................................

Banque ou PTT domicilère

........................................................................................................

Agence

........................................................................................................

N° du compte
Montant de la cotisation à prélever

......................................Dinars(.........DT)par mois............

Nous, le titulaire du compte donnons ordre à notre agence de régler par le débit de notre compte, les montants
des cotisations relatives à notre adhésion à la formule SOCIOS du club sportif sfaxien.
Cette autorisation est valble pour une durée de (1) année renouvelable par tacite reconduction, et ce à partir du
mois .........Le prélèvement sera effèctué à partir du 5 de chaque mois

Signature Adhérant
Remarque : Le titulaire d compte peut à tout moment mettre fin à cette autorisation de paiement suite à une demande
effectuée par lettre recommandée avec accusé de réception à l'adresse des SOCIOS-CSS.
* Champs réservés au secrétariat du SOCIOS CSS


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