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Adhésion
A
à

Debout La République

Mes coordonnées.
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse Personnelle :
Code Postal :
Ville :
Tél :
Portable :
Courriel :

Je souhaite être contacté par un responsable de « Debout La République »
Je souhaite adhérer à « Debout la République » et je joins un chèque
Adhésion chômeur / étudiant : 10€
Adhésion simple : 30€
Adhésion couple : 40€
Adhésion bienfaiteur : 50€
Adhésion bienfaiteur : 100€
Les reçus fiscaux sont adressés en début de l’année suivante.

Date :

Signature :

Bulletin à renvoyer à :
Merci de nous renvoyer ce bulletion d'adhésion accompagné de votre règlement par chèque
uniquement.
Debout La République obéit aux règles de financement et de transparence imposées par les lois
régissant le fonctionnement des partis politiques.
Les chèques sont à libeller à l’ordre de l’Association de financement de « Debout La République
» (AFDLR) Agrément CNCCFP N° 810 du 10 juin 2002 - Association N° 0912012603 S/préfecture Evry
Toute adhésion par un tiers est interdite (Le nom figurant sur le chèque doit être le même que
celui de la personne qui demande son adhésion).
Conformément à la réglementation de la CNIL, nous ne pouvons enregistrer une adhésion sans un
bulletin (ci-dessus).
Un don ne vaut donc pas adhésion sans engagement écrit.
Tout paiement par chèque donne droit à une réduction fiscale.
Cette réduction représente 66% du montant du versement dans la limite de 20% de votre revenu
imposable. Ainsi, pour 100 € versés, 66 € peuvent être réduits du montant de votre impôt sur le
revenu.
.

Debout La République
BP 18
91 330 - Yerres
ou par Fax au
01.69.48.80.26
Renseignements :
01 69 49 17 37
courrier@debout-la-republique.fr


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