Bulletin don .pdf


Nom original: Bulletin don.pdfTitre: Bulletin don.pubAuteur: Gérard

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Election présidentielle 2012
Don de soutien pour la campagne

Nom :
Prénom :
Adresse :

Code postal :

Ville :

Téléphone :
Courriel:

Je soutiens Nicolas Dupont-Aignan,
et je fais un don de
Euros
pour contribuer à sa campagne présidentielle

(cocher la case)

Chèque à l’ordre de NDA 2012
A retourner à l’adresse :
Nicolas Dupont-Aignan - 55 rue de Concy - 91330 YERRES


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