Fiche de d'inscription au stage prof .pdf


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BURKINA FASO
----------Unité - Progrès - Justice

----------FEDERATION BURKINABE
DE VO VIET NAM (FBVVN)
----------------11 BP 487 CMS OUAGADOUGOU 11
----------------TEL : +226 50369717/ +226 70 244864
EMAIL : rmannbf@yahoo.fr

STAGE PROFESSEUR DE VO VIET NAM
Ouagadougou, du 29 mars au 1er avril 2012

FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION

___________________________________________________________________________
NOM : __________________________________________________________________________
PRENOM : _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________
TELEPHONE : _______________________
____________________________________________________________________
__________________
EMAIL : _______________________

_____________________________
_____________
CLUB : __________________________________________________________________________
LIGUE : _________________________________________________________________________
_____________________________________
_____________
PAYS : __________________________________________________________________________
_____________________________
_____________

NIVEAU :

□4

ème

GRPE

□ PROFESSEUR

____________________________________________________________
DATE D’ARRIVEE : ___________________________________________________________
DATE DE DEPART : ___________________________________________________________
____________________________________________________________

FRAIS DE PARTICIPATION

□ 3.000 Fcfa

□ 5.000 Fcfa

DATE: _________________________________
_____________

Signature


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