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Aventis
Internat

15

Orientation diagnostique devant une

Dr H. FOULOT

HÉMORRAGIE GÉNITALE DE LA FEMME APRÈS LA PUBERTÉ

Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin Paris

AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PÉRIODE D’ACTIVITE GÉNITALE

EXAMEN CLINIQUE
(TV, speculum)

Lésions
évidentes

Frottis
± colposcopie
ß-HCG plasmatiques

-HCG > 0

ß-HCG < 0

PAT R I C K

G E P N E R ,

N A U

POST-MÉNOPAUSE
(en l’absence de THS)

Cancer du col = biopsies
Cervicite = prélèvements

Hémorragies du 1er
trimestre de grossesse

J E A N

EXAMEN CLINIQUE

Cancer
du col

Cancer du vagin Cancer de
Vaginite
la vulve
atrophique

Suspicion de Salpingite
= cœlioscopie
SI NÉGATIF :

Pas d’infection génitale
Hyperplasie de l’endomètre
Hystéroscopie
(Hystérosalpingographie)
Cancer de l’endomètre
Myome sous-muqueux
Polype, adénomyose
Normale

Echographie

• Hystéroscopie
- Polype
Cancer de l’endomètre
- Atrophie de l’endomètre
- Hyperplasie de l’endomètre
• Echographie
- Tumeur de l’ovaire

Tumeur ovarienne ?

JUIN 1999

Aventis
Internat

Dr H. FOULOT

Orientation diagnostique devant une

16

LEUCORRHÉE
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris

LEUCORRHEES = Ecoulement non sanglant provenant de l’appareil génital

INTERROGATOIRE

. Circonstances de survenue : antibiotiques, œstro-progestatifs, intervention gynécologique récente
. Caractères de l’écoulement
. Signes fonctionnels associés : brûlures vulvo-vaginales, prurit vulvaire

EXAMEN CLINIQUE

. Inspection : vulve, périnée
. Toucher vaginal : utérus, annexes
. Speculum : vagin, col, glaire

PRELEVEMENTS
. Examen microscopique direct à l’état frais + culture
CERVICO-VAGINAUX . Etude du pH vaginal
. Test à la potasse

Leucorrhées
physiologiques

Vaginites
Trichomonas
vaginalis

Candidoses
vaginales

Vaginoses
bactériennes

Endocervicite

Endométrites
Salpingites

Signes
d’inspection
et
d’examen

. aspect normal
. pas de signes fonctionnels

. L. malodorantes,
verdâtres et
spumeuses
. prurit, brûlures

. L. blanchâtres
. prurit, brûlures

. L. malodorantes
. brûlures

. glaire muco-purulente

. glaire louche
. douleur à la mobilisation utérine
± douleur dans les culs-de-sacs
latéraux

ELEMENTS
DU
DIAGNOSTIC

Examen direct et
cultures < 0

Examen
microscopique
direct

Culture +
mycogramme

. Anaérobie :
test potasse > 0
. Gardnerella vaginalis :
ex. micro. direct

Culture
(gonocoque, Chlamydiæ)

Cœlioscopie éventuelle

JUIN 1999

17

Aventis
Internat

AV E N T I S

Orientation diagnostique devant des

Dr H. FOULOT

ALGIES PELVIENNES DE LA FEMME

Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin Paris

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

ALGIES PELVIENNES AIGUËS

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

ALGIES PELVIENNES CHRONIQUES
INTERROGATOIRE : ATCD gynéco-obstétricaux, siège et irradiations de la douleur, dysménorrhée, dyspareunie,
signes associés, contexte psychologique

EXAMEN CLINIQUE
+
-HCG

EXAMEN CLINIQUE (TV, spéculum)

-

+

cœlioscopie

échographie

EXAMENS PARACLINIQUES : VS, NFS, ECBU, prélèvements cervico-vaginaux, hystérosalpingographie (HSG)

CŒLIOSCOPIE
Salpingite Torsion de
kyste ovarien
aiguë

Grossesse
extra-utérine

PRÉSOMPTION

CERTITUDE
=
CŒLIOSCOPIE

Endométriose externe

Salpingite chronique

Rétroversion utérine
douloureuse

Adénomyose

. dysménorrhée, dyspareunie
. stérilité, rétroversion fixée
. kyste ovarien finement
échogène

. ATCD salpingite aiguë
. prélèvements cervicaux
. sérologie Chlamydiae

. ATCD d’accouchements
dystociques
. dyspareunie profonde

. âge > 40 ans
. hémorragies génitales
. ± diverticules à l’HSG

. granulations bleutées
sur péritoine pelvien
et/ou ovaires

. pelvis inflammatoire
. ± adhérences
. ± lésions tubaires

. utérus marbré et rétroversé
. dilatation des veines
pelviennes
. déchirure des ligaments
utérosacrés

En cas de cœlioscopie normale : - recherche d’une cause extra-gynécologique (urinaire, digestive…)
- évaluation du profil psychologique

JUIN 1999

Aventis
Internat

18
AV E N T I S

I N T E R N AT

Orientation diagnostique devant une

Dr B. EMPERAUGER

AMÉNORRHÉE SECONDAIRE

Service d’Endocrinologie et
Médecine de la reproduction
Hôpital Necker, Paris

E S T

D I R I G É

PA R

ÉLIMINER UNE GROSSESSE
( -HCG plasmatique)

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

AMÉNORRHÉE

INTERROGATOIRE
• ATCD d’IVG ou de curetage
• Médicaments hyperprolactinémiants
• État psycho-affectif

EXAMEN CLINIQUE
• Poids : maigreur, obésité
• Galactorrhée
• Hirsutisme, signes de dysthyroïdie
HYSTEROSCOPIE ⇒ cause utérine
= synéchies
DOSAGES HORMONAUX
• FSH, LH
• Prolactine
• Androgènes si hirsutisme

↑ FSH et LH

FSH normale ou ↓
LH normale ou ↓

LH/FSH > 1
↑ ANDROGÈNES

cause ovarienne

cause hypothalamo-hypophysaire

cause ovarienne

Ménopause

• Dosage de Prolactine
• IRM hypophysaire

Syndrome des ovaires
polykystiques

↑ Prolactine
Adénome à Prolactine

Prolactine normale
• Tumeur hypothalamo-hypophysaire
• Syndrome de SHEEHAN
• Aménorrhée psychogène

JUIN 1999

Aventis
Internat

19
AV E N T I S

Orientation diagnostique devant une

Dr B. EMPERAUGER

FIÈVRE EN COURS DE GROSSESSE

Service d’Endocrinologie et
Médecine de la reproduction
Hôpital Necker, Paris

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

FIÈVRE
(ou signes d’appel infectieux)

INTERROGATOIRE
• Antécédents
• Type de fièvre
• Notion de contage, séjour en zone
d’endémie palustre
• Notion de contractions utérines (MAP)
• Notion d’écoulement liquidien vulvaire
(rupture des membranes)






GÉNÉRAL
Eruption, ictère
Adénopathies
Abdomen, fosses lombaires
ORL, pulmonaire

EXAMEN CLINIQUE

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

SYSTÉMATIQUES
• NFS, CRP
• Hémocultures, ECBU
• Prélèvements vaginaux
• Prélèvements de liquide
amniotique (si rupture)








GYNÉCOLOGIQUE
Lésions d’herpès
Bartholinite
Cervico-vaginite
Modifications du col
Rupture des membranes
Test au DAO

EN FONCTION DU CONTEXTE
• Sérologie rubéole, toxoplasmose
• Sérologie et virémie CMV
• Sérologie VIH
• Transminases
• Frottis et goutte épaisse
• Echographie hépatique

FŒTAL
• Rythme cardiaque fœtal
(après 28 SA)

JUIN 1999

Aventis
Internat

20

er

HÉMORRAGIE DU 1 TRIMESTRE DE GROSSESSE
AV E N T I S

Grossesse
non connue

I N T E R N AT

ß-HCG > 0

Sac gestationnel
intra-utérin

Embryon visible
BDC ⊕

Pas d’embryon
visible

Grossesse
évolutive
(± hématome)

Contrôle écho
au 10ème jour

Embryon visible
BDC ⊕

Grossesse
évolutive

Dr H. FOULOT

Orientation diagnostique devant une

Pas d'embryon
visible

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

ECHOGRAPHIE
(sonde vaginale)

G E P N E R ,

N A U

Grossesse
connue

Aspect vésiculaire intra-utérin
± kystes ovariens bilatéraux
+ ß-HCG très élevés

Embryon visible
BDC -

J E A N

Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris

Utérus vide

Sac gestationnel
extra-utérin

Echographie normale

Môle hydatiforme

Signes indirects de GEU
. masse échogène latéroutérine
. épanchement du Douglas

ß-HCG + écho à 48 h
Grossesse
extra-utérine

Embryon visible
BDC -

Fausse couche spontanée
Expulsion spontanée
ou aspiration

Aspiration
Anapath
Surveillance
HCG

Cœlioscopie

Taux ß-HCG x 2

élévation ß-HCG faible ou nulle

Grossesse évolutive
probable
Surveillance échographique
jusqu'à apparition sac
gestationnel utérin

Fausse couche spontanée
ou Grossesse extra-utérine

Surveillance ß-HCG + écho
Coelioscopie selon évolution

JUIN 1999

Aventis
Internat

21

Orientation diagnostique devant une

Dr H. FOULOT

HÉMORRAGIE DU 3e TRIMESTRE DE GROSSESSE

Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris

AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

PLACENTA PRAEVIA

◊ HEMORRAGIE DU 3e TRIMESTRE
= saignement provenant du tractus génital
de la 28ème semaine d’aménorrhée jusqu’à
la fin de la deuxième phase du travail
◊ Dans tous les cas :
. hospitalisation d’urgence
. recherche de signes d’hypovolémie

.
.
.
.

HEMATOME RETRO-PLACENTAIRE

éventuelles métrorragies antérieures
hémorragie indolore
utérus souple
diagnostic échographique avec
différenciation entre placenta marginal et
recouvrant

. douleurs abdominales
. éventuelle HTA, albuminurie, oligurie
. contracture utérine
. signes de souffrance ou mort fœtale
. stigmates de CIVD
. diagnostic parfois difficile : tableau clinique
de menace d’accouchement prématuré
(bêta-mimétiques contre-indiqués)

. groupe sanguin, voies d’abord veineux
. transfusion en cas d’hémorragie
importante
. pas de toucher vaginal avant d’avoir
éliminé un placenta praevia
. transfert immédiat en salle de travail pour
enregistrement du rythme cardiaque
fœtal + échographie

AUTRES CAUSES
• Rupture utérine (surtout en cas d’utérus cicatriciel)
• Rupture d’un vaisseau chorial : signes de souffrance fœtale aiguë
• Hémorragie sans cause évidente : suspecter de principe un petit
décollement placentaire - peut également correspondre à une menace
d’accouchement prématuré

JUIN 1999

Aventis
Internat

Dr H. FOULOT

PROLAPSUS GÉNITAUX

147

Diagnostic
AV E N T I S

EXTÉRIORISATION
D’UNE TUMÉFACTION A LA VULVE

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

SIGNES URINAIRES
• Mictions impérieuses
• Incontinence urinaire d’effort

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

PESANTEURS PELVI-PÉRINÉALES
DOULEURS LOMBO-SACRÉES

G E P N E R ,

J E A N

LEUCORRHÉES

N A U

Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris

EXAMEN SYSTÉMATIQUE

EXAMEN GYNÉCOLOGIQUE
Sur table, au repos et à l’effort de poussée
PHYSIOPATHOLOGIE

RECHERCHE DE FACTEURS FAVORISANTS

Déficience des moyens de soutien des viscères pelviens
• Releveur de l’anus (faisceau élévateur)
• Noyau fibreux central du périnée
Déficience des moyens de suspension latéraux et postérieurs
• Ligaments cardinaux et utéro-sacrés

HYSTÉROCÈLE






PROLAPSUS

COLPOCÈLE ANTÉRIEURE
(ou cystocèle)
= déroulement de la paroi antérieure du vagin

Accouchements (surtout si gros enfants)
Multiparité
Déchirure périnéale
Chirurgie (hystéropexie antérieure)

COLPOCÈLE POSTÉRIEURE
(rectocèle ou élytrocèle)
= déroulement de la paroi postérieure du vagin

BILAN COMPLÉMENTAIRE






Rechercher une association de 2 ou 3 éléments (hystéro-cystocèle ...)
Rechercher une incontinence urinaire d’effort (+ manœuvre de Bonney)
Examen des releveurs et du périnée
Frottis cervico-vaginal
Examen uro-dynamique +++

JUIN 1999

Aventis
Internat

Dr H. FOULOT

FIBROMES UTÉRINS

148

Diagnostic, évolution, traitement
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

SIGNES FONCTIONNELS

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

COMPLICATION RÉVÉLATRICE

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris

DÉCOUVERTE FORTUITE

• Ménorragies, métrorragies
• Pesanteurs pelviennes
• Pollakiurie

• Asymptomatique le plus souvent
• Découverte par examen gynécologique,
échographie pelvienne

FIBROME ?
ÉVOLUTION
• Augmentation de volume (surveillance
écho ++)
• Involution fréquente après la ménopause
• Complications :
- anémie (si répétition des hémorragies)
- torsion (fibrome sous-séreux pédiculé)
- compression urétérale (fibrome inclus
dans le ligament large ⇒ UIV)
• Nécrobiose aseptique (fièvre, augmentation
douloureuse de volume du fibrome)

EXAMEN CLINIQUE

EXAMENS ,COMPLÉMENTAIRES

• Speculum : frottis cervico-vaginal
• TV : masse unique ou multiple, ferme,
arrondie, indolore, solidaire de l’utérus
diagnostic difficile si obésité ou fibrome
sous-séreux pédiculé
• Recherche de prolapsus,
d’incontiinence urinaire d’effort

• Echographie pelvienne (sonde abdominale et endovaginale ++)
- intérêt diagnostique : masse échogène arrondie
- taille
- siège : sous-muqueux, interstitiel, sous-séreux
- situation dans l’utérus : corps utérin, isthme
• Hystéroscopie : myome(s) sous-muqueux
• Biologie (NFS) si fibrome hémorragique

PRINCIPES DU TRAITEMENT
FIBROME ASYMPTOMATIQUE
⇒ Abstention thérapeutique sauf si
fibrome volumineux ou sous-muqueux

FIBROME SYMPTOMATIQUE
TRAITEMENT MÉDICAL

CHIRURGIE

• Progestatifs du 16 au 25 jour du cycle
(ou du 5ème au 25ème jour si contraception souhaitée)
• Si fibrome hémorragique (sauf si sous-muqueux)

• Résection hystéroscopique (myome sousmuqueux < 4 cm)
• Myomectomie par laparotomie ou cœlioscopie
• Hystérectomie après 40 ans

ème

ème

JUIN 1999

Aventis
Internat

149

Dr H. FOULOT

CANCER DU COL DE L’UTÉRUS
Épidémiologie, anatomie, pathologie, diagnostic, évolution, principes du traitement, dépistage
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

MÉTRORRAGIES (provoquées)

EXAMEN CLINIQUE
= TV
• Diagnostic facile si tumeur bourgeonnante ± ulcérée
• ⇒ biopsies

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

FROTTIS SYSTÉMATIQUE ANORMAL +++

G E P N E R ,

N A U

COLPOSCOPIE ANORMALE

COLPOSCOPIE +++

CURETAGE DE L’ENDOCOL

Biopsies dirigées sur zone de
transformation atypique grade 2
(conisation si jonction endocervicale)

ÉPIDÉMIOLOGIE = FACTEURS DE RISQUE
• Rapports sexuels précoces
• Nombreux partenaires sexuels
• Infections du col par papillomavirus ++ (HPV 16, 18 ...)

J E A N

Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris

PRONOSTIC
CANCER DU COL

= Classification FIGO ou IGR

BILAN GÉNÉRAL
• Vagin : examen sous valves
• Paramètres et rectum : TR
• Vessie : cystoscopie
• Ganglions (iliaques externes ++, iliaques primitifs,
lombo-aortiques) : tomodensimétrie, cœlioscopie

CLASSIFICATION ANATOMO-PATHOLOGIQUE
= cancers épidermoïdes (adénocarcinomes plus rares)
• Carcinome in situ ou CIN III : membrane basale intacte
• Carcinome microinvasif : pénétration < 3 mm sous la basale
• Carcinome invasif

PRINCIPES DU TRAITEMENT

CIN III et MICROINVASIF sans embols lymphatiques
⇒ conisation
Importance du dépistage +++
= frottis cervico-vaginaux réguliers

Stades I et II proximal

Stades II distal et III
⇒ Radiothérapie pelvienne ± curiethérapie

Curiethérapie utéro-vaginale
Chirurgie première
Puis, après 6 semaines, colpo-hystérectomie
si femme < 40 ans,
élargie avec curage ganglionnaire iliaque
avec transposition ovarienne puis
externe ± lombo-aortique
curiethérapie vaginale post-opératoire

JUIN 1999

Aventis
Internat

Dr H. FOULOT

CANCERS DE L’ENDOMÈTRE

150

Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris

Épidémiologie, diagnostic, évolution, principes du traitement
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

MÉTRORRAGIES
EXAMEN CLINIQUE

ÉCHOGRAPHIE VAGINALE

HYSTÉRO-SALPINGOGRAPHIE

• TV : volume utérin souvent normal
(difficile à apprécier si obésité)

• Epaississement inconstant
de l’endomètre (> 5 mm)

Volontiers remplacée par
l’hystéroscopie
• Lacune irrégulière de l’utérus

• Frottis cervico-vaginal souvent
normal

HYSTÉROSCOPIE +++
De plus en plus ambulatoire
• Diagnostic : lésion bourgeonnante (parfois,
hyperplasie polypoïde) ⇒biopsies dirigées
+++
• Pronostic : siège (limite/isthme ++)

ÉPIDÉMIOLOGIE

Souvent inutile si biopsies
per-hystéroscopiques

PRONOSTIC

• Terrain : femme ménopausée le plus souvent
• Facteurs de risque : obésité ++, ménopause
tardive, œstrogénothérapie isolée, hyperplasie
atypique de l’endomètre






CURETAGE BIOPSIQUE

ADÉNOCARCINOME DE L’UTÉRUS

= Classification FIGO, infiltration du myomètre ++, grade
histologique ++, métastases ganglionnaires

BILAN D’EXTENSION

BILAN GÉNÉRAL

Echographie : utérus, ovaires, foie
UIV
Cliché de thorax
± IRM : myomètre, ganglions

Obésité, diabète, HTA ...

PRINCIPES DU TRAITEMENT

Stade I
• Hystérectomie totale + annexectomie bilatérale par voie abdominale (ou vaginale si obésité)
• ± curage ganglionnaire iliaque externe et curiethérapie vaginale pré ou post-opératoire
• Radiothérapie externe post-opératoire si facteurs de mauvais pronostic :
extension > moitié du myomètre et/ou grade 3 histologique

Stade II
• Même traitement que cancer du col

JUIN 1999

Aventis
Internat

151

TUMEURS DU REVÊTEMENT ÉPITHÉLIAL DE L’OVAIRE
Anatomie pathologique, diagnostic, évolution, principes du traitement
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

MANIFESTATIONS RÉVÉLATRICES
• Douleurs pelviennes
• Métrorragies
• Augmentation du volume de l’abdomen
• Ascite

EXAMEN CLINIQUE
• Palpation abdominale (tumeur volumineuse)
• TV : masse annexielle dans un cul-de-sac vaginal
latéral, indépendante de l’utérus

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Dr H. FOULOT
Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris

DÉCOUVERTE FORTUITE
(examen clinique, échographie)

COMPLICATION INAUGURALE

IMAGERIE

BIOLOGIE

• Echographie pelvienne (endovaginale ++)
- confirme l’origine ovarienne de la tumeur
- précise la taille
- renseigne sur sa nature : suspicion de malignité
si végétations exo et/ou endo-kystiques
• Scanner abdomino-pelvien et échographie
hépatique si suspicion de malignité

= marqueurs tumoraux
(CA 125, ACE, CA 19.9)

COMPLICATIONS

ANATOMO-PATHOLOGIE
= tumeurs séreuses ou muqueuses
le plus souvent :
• bénignes
• à malignité limite (borderline)
• malignes

TUMEUR DE L’OVAIRE

• Torsion aiguë : douleur pelvienne brutale,
nausées, défense abdominale
• Hémorragie intrakystique
• Rupture de kyste
• Compression
• Extension loco-régionale (tumeur maligne)
PRONOSTIC

PRINCIPES DU TRAITEMENT

TUMEURS BÉNIGNES
• Cœlioscopie : cytologie péritonéale, exploration
abdominale, aspiration et ouverture du kyste
• Kystectomie (intrapéritonéale ou transpariétale)
si aucun élément suspect
• Chez la femme ménopausée : ovariectomie
bilatérale (cœlioscopie ou laparotomie)

TUMEURS MALIGNES

Variable avec :
• Extension
(classification TNM)
• Histologie

• Médiane sous et latéro-ombilicale : cytologie péritonéale, exploration
abdominale (foie, coupoles, péritoine, ganglions latéro-aortiques ...)
• Hystérectomie totale + annexectomie bilatérale ± curage ganglionnaire
lombo-aortique
• Stades IIB, III et IV : réduction tumorale maximale si exérèse complète
impossible

JUIN 1999

Aventis
Internat

Dr H. FOULOT

SALPINGITES AIGUËS

152

Etiologie, diagnostic, évolution, traitement
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris

DOULEURS PELVIENNES BILATÉRALES + FIÈVRE chez une FEMME JEUNE





ATCD de salpingite, IVG, hystérographie, stérilet
Douleur provoquée ± défense de l’hypogastre et des fosses iliaques
Spéculum : leucorrhées, glaire trouble
TV : douleur à la mobilisation utérine, culs de sac latéraux sensibles

FORMES ATYPIQUES

ÉTIOLOGIES

• Formes asymptomatiques, sans fièvre
• Avec métrorragies (éliminer GEU)
• Atténuées, avec vagues douleurs
pelviennes persistantes (Chlamydia)

SALPINGITE ?

BIOLOGIE
• Hyperleucocytose (inconstante), VS augmentée
• Prélèvements bactério : col, méat uréthral,
ECBU, hémocultures
• Sérologies : syphilis, Chlamydia, ± HIV

• MST : Chlamydia ++, gonocoque,
mycoplasme
• Germes endogènes aérobies et
anaréobies (pyosalpinx)

CŒLIOSCOPIE
indications larges, surtout chez femme jeune
• Trompes inflammatoires, œdématiées,
écoulement de pus par le pavillon
• Prélèvements bactériologiques

ÉVOLUTION et PRONOSTIC
• Favorable si traitement précoce
• Complications
- Pyosalpinx : fièvre élevée, masse latéro-utérine
douloureuse, hétérogène en écho
- Abcès tubo-ovarien
- A long terme : stérilité, GEU
PRINCIPES DU TRAITEMENT
• Antibiothérapie parentérale puis per os :
- Amoxicilline/acide clavulanique + tétracycline de synthèse
ou amoxicilline/acide clavulanique + fluoroquinolone
• Pyosalpinx : drainage per-cœlioscopique
• Traitement du partenaire ++
• Prévention : traitement des infections génitales basses, informations sur MST

JUIN 1999

Aventis
Internat

Dr H. FOULOT

CANCERS DU SEIN
Épidémiologie, anatomie pathologique, dépistage, diagnostic,

153

évolution, principes du traitement
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

TUMÉFACTION MAMMAIRE

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

ÉCOULEMENT SANGLANT DU MAMELON

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin Paris

MÉTASTASE RÉVÉLATRICE

Découverte par auto-palpation ou examen systématique

Osseuse, hépatique, ganglionnaire

ANAMNÈSE

EXAMEN CLINIQUE

MAMMOGRAPHIE

ÉCHOGRAPHIE

CYTOPONCTION ++

• ATCD familiaux de
cancer du sein
• Notion d’évolutivité

Debout (bras levés) et couché
• Inspection : adhérence cutanée,
rétraction du mamelon, inflammation
cutanée
• Palpation : siège, taille, mobilité de
la tumeur
• Examen du sein opposé ++, des
creux axillaires et sus-claviculaires

F + P + clichés localisés
agrandis
• Tumeur bénigne = opacité
arrondie et régulière
• Cancer = image stellaire
± micro-calcifications
(parfois, aspect bénin ou
normal)

• Intéressant si seins
denses
• Distingue tumeurs
solides et liquidiennes
(kystes)

• Ou microbiopsie
• N’a de valeur que si positive
• Permet le dosage des
récepteurs hormonaux
• Si négative mais tumeur
suspecte : examen
histologique extemporané

ÉPIDÉMIOLOGIE

BIOLOGIE
= Marqueur tumoral
(CA 15.3)

PRONOSTIC

• Pic de fréquence : 45/50 ans
• Facteurs de risque : ATCD familiaux, nulliparité, 1ère grossesse
tardive, hyperplasie canalaire ou lobulaire atypique

CANCER DU SEIN

• Classification TNM : taille, envahissement ganglionnaire, métastases
• Grade histologique (SBR)
• Récepteurs hormonaux

BILAN D’EXTENSION

TYPE ANATOMO-PATHOLOGIQUE

• Locale : adhérences (peau, pectoral)
• Régionale : ganglions (axillaires, sus-claviculaires)
• Générale : os, poumon, plèvre, foie

= Carcinomes in situ ou invasifs,
galactophoriques, lobulaires ...

PRINCIPES DU TRAITEMENT

DÉPISTAGE
• Auto-palpation et examens réguliers
• Mammographie après 40 ans

T1 ou T2 < 3 cm
• Tumorectomie + curage axillaire
• Radiothérapie post-opératoire

T2 > 3 cm ou T3

CAS PARTICULIERS

• Mammectomie + curage axillaire
• Reconstruction mammaire immédiate ou retardée

• Chimiothérapie : N ⊕ , grade 3 histologique
• Hormonothérapie : récepteurs ⊕ chez la
femme ménopausée

JUIN 1999

Aventis
Internat

Dr H. FOULOT

MÉNOPAUSE

154

Diagnostic, conséquences, principes du traitement
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

AMÉNORRHÉE ≥ 1 an
Chez une femme de la cinquantaine

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

TROUBLES FONCTIONNELS
• Bouffées de chaleur
• Sécheresse vaginale

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin Paris

DOSAGES HORMONAUX
(non indispensable au diagnostic)
• E2 < 20 pg/ml ou test aux progestatifs négatif
• FSH ↑↑, LH ↑

MÉNOPAUSE
INTERROGATOIRE
• ATCD familial de cancer du sein
• Pathologie gynécologique bénigne ou maligne
• ATCD thrombo-emboliques et cardio-vasculaires

EXAMEN CLINIQUE
• Poids, TA
• Frottis cervico-vaginal, TV

EXAMENS PARACLINIQUES
• Mammographie
• Bilan glucido-lipidique
• Echographie pelvienne (si fibrome)
• Ostéodensitométrie (si CI absolue ou relative
au traitement hormonal substitutif ou réticence)

CONSÉQUENCES
À COURT TERME
• Troubles vasomoteurs
• Troubles psychiques
(± syndrome dépressif)
• Prise de poids

TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF







À MOYEN TERME
Amincissement de la peau
Atrophie vulvo-vaginale (± vaginite atrophique)
Troubles urinaires (cystite récidivante, incontinence urinaire)
↑ LDL cholestérol, tendance diabétogène
↑ risque vasculaire
PRINCIPES DU TRAITEMENT

• En l’absence de CI (cancer du sein ou endomètre, cancer endométrioïde
de l’ovaire, atteinte hépatique sévère, ATCD thrombo-embolique récent)
• Intérêt : prévention de l’ostéoporose, réduction des troubles fonctionnels
et des accidents vasculaires ischémiques
• THS = association de :
- 17 béta estradiol per os ou trans ou percutané 25 à 30 jours par mois
- progestérone naturelle ou progestatif Pregnane ou Norpregnane
. 12 jours par mois : traitement séquentiel (hémorragie de privation)
. 25 jours par mois : traitement continu (aménorrhée)
• Surveillance : à 3 mois (signes de sous ou de surdosage)
- Tous les ans : examen + bilan glucido-lipidique - Tous les 2 ans : mammographie - Si métrorragies : hystéroscopie

À LONG TERME
Ostéoporose

SI CI au TRAITEMENT HORMONAL
• Bouffées de chaleur : Véralipride
• Prévention de l’ostéoporose : calcium
± calcitonine ± diphosphonate
• Sécheresse vaginale : œstrogénothérapie

JUIN 1999

Aventis
Internat

155

Méthodes, contre-indications, surveillance
AV E N T I S

I N T E R N AT

Efficacité : indice de PEARL
= nbre de grossesses accidentelles x 1200
nbre d’années d’exposition

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PILULES ŒSTRO-PROGESTATIVES
PEARL < 0,2 %
PILULES
PILULES
COMBINÉES
SÉQUENTIELLES
• Normodosées
En post-abortum, après
• Minidosées : mono,
cure de synéchies
bi ou triphasiques

CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES
ATCD de thrombose veineuse ou artérielle
Cardiopathies thrombogènes
HTA, diabète, hyperlipidémie
Tabagisme important
Cancer sein et utérus
ATCD de cholestase gravidique

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin Paris

CONTRACEPTION

CONTRACEPTION ORALE








Dr H. FOULOT

CONTRACEPTION

CONTRACEPTION
INTRA-UTÉRINE
PILULES PROGESTATIVES

• Progestatifs macrodosés :
- Prégnane, Norprégnane
- 20/28 jours (antigonadotrope)
⇒ Indications : contraception après 45 ans,
mastopathie, fibrome, adénomyose,
ATCD familial de cancer du sein
⇒ CI : HTA, diabète, dyslipidémie
• Norstéroïdes microdosés :
- en continu à heure fixe
(non antigonadotrope)
⇒ Indications : HTA, diabète, dyslipidémie,
ATCD thrombo-embolique > 1 an
⇒ Risque : aménorrhée, spotting

= DIU (stérilet au cuivre, à la progestérone)
• PEARL = 1 %, efficacité = 18 mois à 4 ans
• Indications = femme ayant au moins 2
enfants, si mauvaise tolérance ou CI aux
œstro-progestatifs

CONTRACEPTION
VAGINALE
• Diaphragme
• Spermicides
• Eponges vaginales

CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES






Grossesse
ATCD d’infection génitale haute
Nulliparité
Cardiopathie avec risque d’OSLER
Fibrome sous-muqueux, malformation utérine

BILAN PRÉALABLE

INCIDENTS et ACCIDENTS

• Interrogatoire, poids, TA, frottis, TV, seins
• Biologie : glycémie à jeûn et PP, TG,
cholestérol total, HDL cholestérol

• Malaise vagal à la pose
• Saignements utérins, disparition des fils
• Infections génitales, GEU, perforation

SURVEILLANCE

SURVEILLANCE

= Examen clinique + biologie
à 3 mois puis tous les 2 ans

Examen à 3 mois, puis
tous les 6 mois à 1 an

CONTRACEPTION
MASCULINE
= préservatifs masculins
⇒ prévention des infections
HIV et autres MST

JUIN 1999

Aventis
Internat

Dr H. FOULOT

INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE

156

Réglementation, complications
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

ÉPIDÉMIOLOGIE

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris

LÉGISLATION DE L’IVG

• Environ 150 000 IVG/an
• 2/3 sous AG et 73 % par aspiration

1

ÈRE

• Loi n° 75-17 du 17/01/1975, modifiée par Loi n° 2001-588 du 04/07/2001 : la femme enceinte
que son état place dans une situation de détresse peut demander à un médecin l’interruption
de sa grossesse avant la fin de la 12ème semaine de grossesse (14ème semaine d’aménorrhée)
CONSULTATION

:

• Confirmation de la grossesse (± écho)
• Informations sur les méthodes d’IVG et les risques médicaux encourus
• Remise d’un dossier guide expliquant les aides possibles si poursuite de la grossesse
DÉLAI DE RÉFLEXION (≥ 7 jours) : entretien avec une conseillère conjugale ou assistante sociale
CONFIRMATION ÉCRITE : de la demande d’IVG au médecin (si femme mineure célibataire : autorisation
de l’un des parents ou de la personne exerçant l’autorité parentale)
IVG : pratiquée par un médecin dans un établissement d’hospitalisation publique ou privée agréée
APRÈS IVG : information sur les méthodes de contraception

MÉTHODES D’IVG

ASPIRATION
• Sous AG ou AL
• Dilatation du col aux bougies (± laminaires avant IVG)
• Aspiration à la vacurette
COMPLICATIONS

IMMÉDIATES

SECONDAIRES

⇒ Perforation

• Rétention
• Endométrite / salpingite
• Synéchies

Prévention de l’immunisation Rh
chez femme Rh négatif

MÉDICAMENTEUSE
(Mifépristone ou RU 486)
• Dans centres agréés
• Avant 49 jours d’aménorrhée
• Contre-indications : tabac, asthme, > 35 ans
COMPLICATIONS
• Spasme coronaire avec prostaglandine injectable
• Rétention
• Poursuite de la grossesse (1 %)

JUIN 1999

Aventis
Internat

157

Dr H. FOULOT

GROSSESSE
Diagnostic, surveillance clinique, indications des examens complémentaires, réglementation
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin Paris

GROSSESSE

DIAGNOSTIC FACILE

DIAGNOSTIC DIFFICILE

• Aménorrhée secondaire chez une
femme aux cycles réguliers
• TV : utérus globuleux

• Cycles irréguliers, aménorrhée post-pilule
• Métrorragies
• TV non concluant (obésité, fibrome)
⇒ DIG, HCG plasmatiques
LÉGISLATION
• 7 examens prénataux obligatoires :
- 1er examen avant fin du 3ème mois = déclaration de grossesse
- 6 autres examens (1/mois) à partir du 4ème mois
• Congé de maternité = 16 semaines (6 avant et 10 après accouchement)
- 26 semaines à partir du 3ème enfant
SURVEILLANCE

1er EXAMEN

AUTRES EXAMENS

• ATCD familiaux, médicaux, chirurgicaux, gynéco-obstétricaux ++
• Détermination du terme : date des dernières règles, courbe de température,
PMA, ± écho entre 8 et 12 semaines d’aménorrhée (SA)
• Poids, TA, TV (utérus, col), speculum (± frottis), enregistrement des BDC
(Doppler) à partir de 12 SA
• Examens complémentaires :
- Obligatoires : groupe/Rhésus, RAI, sérologies syphilis, rubéole et
toxoplasmose, glucosurie et albuminurie
- Conseillés : ECBU, HIV

• MA (> 20 SA), contractions, métrorragies, signes urinaires
• Poids, TA, hauteur utérine, BDC, TV : col, présentation (à partir du 8ème mois)
• Examens complémentaires obligatoires : glucosurie + albuminurie à 6 et 8 mois, RAI à 6, 8 et 9 mois
si Rhésus négatif, toxoplamose tous les mois si 1ère sérologie négative, Ag HBs et NFS au 6ème mois
• Autres examens :
- Echographie :
. à 12 SA pour le dépistage de la trisomie 21 (mesure de la clarté nuccale)
. morphologique entre 20 et 22 SA
. surveillance de croissance entre 32 et 34 SA
- Dosage des marqueurs HCG HT21 et αFP entre 15 et 17,5 SA (trisomie 21)
- Amniocentèse à 15 SA chez les femmes > 38 ans ou à risque
- Glycémie à jeûn et PP à partir de 26 SA (ou avant et repéter si facteurs de risque de diabète,
prise de poids, macrosomie fœtale)
- Radiopelvimétrie au début du 9ème mois si siège ou utérus cicatriciel

JUIN 1999

Aventis
Internat

158

Dr H. FOULOT

ACCOUCHEMENT NORMAL EN PRÉSENTATION DU SOMMET
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris

DÉBUT DU TRAVAIL
Contractions utérines douloureuses et régulières + modifications du col
HOSPITALISATION






TA, recherche de sucre et albumine dans les urines
Palpation de l’abdomen
Bruits du cœur fœtaux
TV : présentation (céphalique le plus souvent), col
Amnioscopie : couleur du liquide amniotique
TRANSFERT EN SALLE DE TRAVAIL

ENREGISTREMENT CONTINU
du RYTHME CARDIAQUE FŒTAL et CONTRACTIONS UTÉRINES
• RCF : normalement entre 120 et 160 /mn
• CU : fréquence, durée ± intensité

POCHE DES EAUX
Rupture spontanée ou provoquée

TOUCHER VAGINAL
(toutes les heures)
• Dilatation du col
• Type et hauteur de la présentation

TRAVAIL

1ère PHASE
effacement/dilatation du col
(environ 7 à 10 h chez la primipare)

2ème PHASE
dilatation complète du col
⇒ accouchement

• Engagement : quand le BIP a franchi
le plan du détroit sup.
• Descente dans l’excavation pelvienne
• Dégagement (± épisiotomie)

DÉLIVRANCE
• = expulsion du placenta et membranes avec hémorragie < 500 cc (< 30 mn)
• Examen du placenta : face fœtale (vaisseaux) et maternelle (cotylédons)
• Après délivrance : vérification du globe utérin

JUIN 1999

Aventis
Internat

Dr H. FOULOT

HÉMORRAGIES DE LA DÉLIVRANCE

159

Diagnostic, principes du traitement
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

HÉMORRAGIES DE LA DÉLIVRANCE

FACTEURS DE RISQUE

= Hémorragie > 500 cc provenant du tractus
génital dans les 24 h après l’accouchement

• Hydramnios
• Grande multiparité
• Travail prolongé
⇒ Perfusion IV d’ocytociques
après l’accouchement

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris

Retentissement sur état général
(pouls, TA, coloration)

GESTES IMMÉDIATS







Révision utérine (+ délivrance artificielle si placenta non expulsé) : rétention placentaire, rupture utérine
Perfusion IV d’ocytociques +/- injection intra-murale : inertie utérine
Révision du col et du vagin sans valves : suture si déchirure
NFS et bilan d’hémostase (troubles de la coagulation)
RINGER LACTATE®, PLASMION® en attendant plasma frais congelé et culots globulaires
Cas particuliers :
- placenta accreta : hystérectomie d’hémostase
- rupture utérine : suture ou hystérectomie

SI HÉMORRAGIE GRAVE PERSISTANTE
• Perfusion IV de prostaglandines de synthèse ⇒ inertie
• Discuter ligature des artères hypogastriques
ou hystérectomie d’hémostase
ou embolisation artérielle sélective

JUIN 1999

Aventis
Internat

Dr H. FOULOT

POST-PARTUM

160

Surveillance clinique, allaitement et ses complications
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

LES JOURS SUIVANTS
• PA, pouls, température
• Palpation de l’utérus (fond utérin) dont le volume diminue
progresivement
• Lochies (diminution progressive d’abondance) - Si odeur
nauséabonde, suspecter une endométrite
• Périnée : cicatrice d’épisiotomie
• Fonction vésicale : rétention, incontinence urinaire d’effort
• Jambes : dépistage des phlébites ++
• Recherche de troubles psychologiques
• Gammaglobulines anti-D dans les 72 h si enfant Rh positif
chez mère Rh négatif
• Bromocriptine si refus d’allaitement
• Lever précoce (prévention des phlébites)

J E A N

N A U

ALLAITEMENT

SURVEILLANCE CLINIQUE
1er JOUR : surveillance les deux 1ères heures en salle de travail
• Pression artérielle, pouls, température
• Saignement vaginal
• Globe utérin

G E P N E R ,

Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris

MATERNEL

ARTIFICIEL

• 1 tétée dans les heures qui suivent
l’accouchement (colostrum)
• Montée laiteuse : vers le 3ème jour
• Environ 6 tétées par jour
ère

COMPLICATIONS

CREVASSES
• Douleurs
• Soins locaux ± arrêt
transitoire de l’allaitement

ENGORGEMENT MAMMAIRE ABCES DU SEIN

LYMPHANGITE AIGUË

• Tension douloureuse
• Traitement par ocytocine :
2 U. IM, 20 mn avant tétée

• Fièvre + placard
inflammatoire du sein
• Traitement : AINS

GALACTOPHORITE (stade 1)
• Fièvre modérée, sein un peu tendu,
écoulement de pus par le mamelon
• Traitement : antibiotiques + AINS
+ arrêt de l’allaitement

2 stades

ABCES DU SEIN (stade 2)
• Fièvre élevée, douleur intense,
nodule mammaire
• Traitement : incision / drainage

JUIN 1999

Aventis
Internat

Dr H. FOULOT

GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

161

Étiologie, diagnostic, évolution, traitement
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

DOULEUR PELVIENNE UNILATÉRALE

J E A N

N A U

Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris

MÉTRORRAGIES
Peu abondantes, typiquement noirâtres

INTERROGATOIRE
• ATCD de salpingite, de GEU
• Stérilet
• Retard de règles ++ (parfois masqué par métrorragies)

EXAMEN CLINIQUE (TV)
• Utérus normal ou légèrement globuleux et ramolli
• Masse latéro-utérine douloureuse (inconstante)
• Douleur du cul-de-sac de Douglas (rare au début)
Etiologie principale = séquelles de
salpingite (parfois méconnue)

GEU ?
• HCG plasmatique : grossesse si ⊕
• Echographie pelvienne endovaginale
HCG < 2000 UI/l

HCG > 2000 UI/l
FORMES TARDIVES

ÉCHO ANORMALE
• Masse latéro-utérine hétérogène
• ± épanchement dans le Douglas

ÉCHO NORMALE
Surveillance HCG + écho
toutes les 48 h

Utérus vide ± sac gestationnel
extra-utérin en écho

Forte suspicion de GEU

GEU

PRINCIPES DU TRAITEMENT

CHIRURGIE
• Laparotomie si état de choc ou grossesse interstitielle
• Cœlioscopie dans les autres cas avec :
- Traitement conservateur : salpingotomie + aspiration de la GEU puis surveillance (↓ des HCG)
- Traitement radical : salpingectomie (si récidive homolatérale de GEU ou ATCD de plastie tubaire)

• Rupture de GEU = douleur abdominale
brutale ± collapsus + TV douloureux
Echo : épanchement du Douglas
⇒ chirurgie urgente
• Hématocèle : douleurs pelviennes
persistantes + fébricule + TV douloureux
Echo : épanchement hétérogène du
Douglas

TRAITEMENT MÉDICAL
• Seulement si diagnostic certain et pas d’hémopéritoine
= Méthotrexate in situ ou par voie systémique
• Surveillance +++ de la décroissance des HCG plasmatiques

JUIN 1999

Aventis
Internat

Dr H. FOULOT

MENACE D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ

162

Étiologie, diagnostic, principes du traitement
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

CONTRACTIONS UTÉRINES DOULOUREUSES
(interrogatoire, palpation, enregistrement)

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

MODIFICATIONS DU COL
Raccourcissement et/ou ouverture

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris

RUPTURE DES MEMBRANES

ÉTIOLOGIE
• Causes connues : hyperthermie maternelle,
grossesses multiples, placenta praevia,
hydramnios, béance cervico-isthmique,
malformations congénitales de l’utérus
• Facteurs de risque : ATCD de fausse
couche tardive ou d’accouchement
prématuré, infections urinaires, bas niveau
socio-économique, travail pénible

Chez une femme enceinte ≤ 37 S.A.

MENACE D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ

PRINCIPES DU TRAITEMENT

CURATIF
⇒ Tient compte du terme de la grossesse, des
modifications du col, de l’étiologie et des facteurs associés
Repos +++
Hospitalisation systématique si rupture prématurée des membranes
Bêta-mimétiques (salbutamol, ritodrine)
• Contre-indications : cardiopathie, troubles du rythme cardiaque,
toxémie gravidique
• Prudence si diabète, grossesses multiples
• Bilan préalable : TA, pouls, ECG, RCF, kaliémie
• Traitement : perfusion IV à la pompe
Autres traitements : AINS, inhibiteurs calciques
Si terme < 32 semaines : accélérer la maturation pulmonaire
fœtale par corticoïdes

• Signes d’infection
• ECBU, PV
RECHERCHER une souffrance fœtale (RCF)

NE PAS TRAITER si • Souffrance fœtale
• Fièvre + rupture des
membranes
• Dilatation avancée du col

PRÉVENTIF

Repos si facteurs de risque, grossesses multiples, placenta praevia
Dépistage et traitement des infections urinaires
Traitement chirurgical d’une malformation utérine (cloison),
en dehors de la grossesse
Cerclage : si béance cervico-isthmique

JUIN 1999

Aventis
Internat

163

Dr H. FOULOT

IMMUNISATION SANGUINE FŒTO-MATERNELLE

Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris

Dépistage, prévention
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

1ére CONSULTATION PRÉNATALE
• Groupe sanguin (ABO, Rhésus)
• Phénotype C, c, E, Kell
• Recherche d’agglutinines irrégulières

FEMME RHESUS

RAI



FEMME RHESUS

-

RAI

RAI au 6ème, 8ème et 9ème mois
si transfusion antérieure



RAI

IDENTIFIER L’AGGLUTININE

Anticorps avec risque d’anémie sévère in utero
• Anti D (ou D + C ou D + C + E)
• Anti c (ou C + e)
• Anti Kell
• Phénotyper le procréateur
• Si phéno-incompatibilité
⇒ titrage et dosage pondéral de
l’anticorps toutes les 2 à 3 semaines

-

-

RAI au 6ème et 8ème mois
et à l’accouchement

Anticorps avec risque limité à une maladie hémolytique post-natale
• Anti-Fy a ou Fyb
• Anti-JKa ou JKb
• Anti-S ou s
• Phénotyper le procréateur
• Si phéno-incompatibilité
⇒ titrage de l’anticorps à 3,
6, et 8 mois

PRÉVENTION DE L’IMMUNISATION FŒTO-MATERNELLE
= injection de gammaglobulines anti-D chez les femmes Rh

-

• Dans les 72 heures après accouchement si fœtus Rh ⊕ (100 µg)
- Dose plus importante si KLEINHAUER fortement positif
• En cours de grossesse : biopsie de trophoblaste, amniocentèse,
ponction de sang fœtal, métrorragies, mort fœtale in utero
• Après IVG ou fausse couche spontanée

JUIN 1999

Aventis
Internat

164

Dr H. FOULOT

HYPERTENSION ARTÉRIELLE DE LA GROSSESSE
Diagnostic, complications, traitement
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

HTA GRAVIDIQUE

J E A N

N A U

Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin Paris

à part : HTA CHRONIQUE

= PA diastolique ≥ 90 mm Hg à 2 examens
successifs, en position assise ou decubitus latéral
gauche après 20 semaines d’aménorrhée

Antérieure à la grossesse
• ↓ possible au 2ème trimestre
• Parfois HTA gravidique surajoutée

COMPLICATIONS
MATERNELLES

FŒTALES

PRÉ-ÉCLAMPSIE

HELPP SYNDROME

ÉCLAMPSIE

• RCIU (échographie, Doppler)
• Souffrance fœtale aiguë
• Mort fœtale in utero

• HTA sévère (PA diastolique
≥ 110 mm Hg à 2 reprises)
• Et/ou protéinurie (>0,3 g/24 h)
• Chez primipare le plus souvent

• Douleurs hypochondre
droit ou épigastre
• Nausées + vomissements
• ↑ Transaminases
• Thrombopénie + anémie

• Convulsions
• HTA
• Protéinurie ± OMI

HÉMATOME RÉTRO-PLACENTAIRE,
CIVD, INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË

PRINCIPES DU TRAITEMENT

PRÉVENTION
= Aspirine à faibles doses à partir de 15 semaines
si ATCD de complication d’HTA gravidique

HTA SANS PROTÉINURIE

PRÉ-ÉCLAMPSIE

ÉCLAMPSIE

• Repos en décubitus latéral gauche + alimentation normalement
salée ± traitement anti-hypertenseur (si PAD ≥ 100 mm Hg) =
-bloquant, méthyldopa, dihydralazine
• Surveillance ambulatoire : PA, protéinurie, uricémie, NFS,
écho + Doppler, rythme cardiaque fœtal
• Hospitalisation si : PA diastolique ≥ 110 mm Hg,
pré-éclampsie, métrorragies, RCIU important, Doppler
pathologique, souffrance fœtale

⇒ Hospitalisation
• Traitement anti-hypertenseur (si PAD ≥ 100 mm HG) :
méthyldopa, -bloquants, dihydralazine
• Surveillance +++ : PA, protéinurie des 24 h, diurèse,
uricémie, créatininémie, plaquettes, hémoglobine,
transaminases, écho-Doppler, RCF
• Extraction fœtale si : HTA importante, protéinurie élevée,
éclampsie, HRP, RCIU sévère, anomalies du RCF

• Antihypertenseurs IV (TRANDATE®)
• Benzodiazépines ou sulfate de magnésie
ou phénytoïne
• Accouchement : voie basse ou césarienne

JUIN 1999

Aventis
Internat

165

GROSSESSE ET DIABÈTE

(Y COMPRIS DIABÈTE GESTATIONNEL)

Diagnostic, complications, principes du traitement
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

ANTÉRIEUR À LA GROSSESSE

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

DIABÈTE

Trouble de la tolérance aux glucides
apparaissant après 24 SA



NÉO-NATALES
• Hypoglycémie
• Augmentation de
prévalence de maladie
des membranes hyalines

DÉPISTAGE
• Systématique entre 26 et 30 SA
• Si facteurs de risque ( ATCD familial de diabète, obésité, enfant > 4 kg à la
naissance, ATCD de diabète gestationnel ou hyperglycémie sous oestroprogestatifs, HTA, pré-éclampsie) : dépistage en début de grossesse, puis à
26 et 32 SA si négatif
• Techniques de dépistage :
- Glycémie à jeûn et post-prandiale 1 h 30 après le repas : pathologiques
si > 0,90 g/l à jeûn et > 1.20 g/l en post-prandial
- Ou glycémie 1 h après la prise orale de 50 g de glucose : pathologique
si > 1.40 g/l
- Test par HGPO avec 100 g de glucose : D. gestationnel si au moins 2
valeurs anormales (≥ 1 g/l à H0, 1.9 g/l à H1, 1.65 g/l à H2, 1.45 g/l à H3)

COMPLICATIONS

PRINCIPES DU TRAITEMENT
• Traitement des complications avant la grossesse : photocoagulation rétinienne
• Equilibre glycémique strict avant conception et pendant toute la grossesse pour diminuer le risque de
complications foetales. Objectif : glycémie à jeûn < 0.90 g/l
glycémie post-prandiale < 1.20 g/l
autosurveillance +++ 6 fois / jour, consultation / 15 jours,
surveillance de l’hémoglobine glycosylée / 2 mois, fructosamine,
microalbuminurie des 24 h, créatininémie en début de grossesse, F.O. / 3 mois
• Alimentation : 1 800 à 2 000 cal/j, 180 à 200 g de glucides en 3 repas et 2 collations
• Insulinothérapie fractionnée : insuline rapide avant chaque repas + insuline intermédiaire soir ± matin.
En cas de DNID, relais des ADO par l’insuline avant la conception
• Surveillance fœtale :
- échographie précoce 12 SA, morphologique à 22 SA, écho + doppler ombilical et utérin à 32-34 SA
- rythme cardiaque foetal (RCF) : à partir de 32 SA
• Accouchement programmé sous insulinothérapie IV

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

N A U

DIABÈTE GESTATIONNEL

COMPLICATIONS

MATERNELLES
FŒTALES
• Hypoglycémie au 1er trimestre
• Augmentation du risque de
(surtout si vomissements)
malformations congénitales
• Augmentation des besoins en insuline
cardiaques
à partir du 2ème trimestre
• Macrosomie fœtale
• Aggravation des rétinopathies
• Mort in utero ++
surveillance ++
• Aggravation possible des
néphropathies
• Risque accru d'HTA gravidique,
hydramnios, infection urinaire
• Surveillance de glucosurie sans intérêt
(
du seuil de réabsorption rénale du
glucose)

J E A N

Dr B. EMPERAUGER
Service d’Endocrinologie et
Médecine de la reproduction
Hôpital Necker, Paris

MATERNELLES

FŒTALES et NÉO-NATALES

=0

id. diabète antérieur à la grossesse,
sauf malformations congénitales
PRINCIPES DU TRAITEMENT

• Régime 1 500 à 2 000 cal/j, 150 à 200 g de glucides en 3 repas et 2 collations
• Autosurveillance des glycémies capillaires 6 fois /j, glycémies à jeûn et PP /15 j
• Insulinothérapie (id. diabète antérieur à la grossesse) si :
glycémie à jeûn > 0.90 g/l, glycémie PP > 1.2 g/l malgré régime bien suivi
• Surveillance foetale (id. diabète antérieur à la grossesse)

JUIN 1999

Aventis
Internat

166 INFECTIONS URINAIRES AU COURS DE LA GROSSESSE
Diagnostic, évolution, traitement

AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

CYSTITE AIGUË
PYÉLONÉPHRITE AIGUË

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

ATCD D’INFECTION URINAIRE
UROPATHIE CONNUE
DIABÈTE

• Bactériurie ≥
⇒ Bacille Gram

105



G E P N E R ,

J E A N

N A U

Dr H. FOULOT
Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris

DÉPISTAGE SYSTÉMATIQUE +++
en début de grossesse et à chaque
consultation prénatale (bandelette réactive)

ECBU
germes / ml + leucocyturie
le plus souvent (E. Coli ++)

ÉVOLUTION

RÉCIDIVE DE L’INFECTION
URINAIRE

Bilan urologique après
l’accouchement

PYÉLONÉPHRITE AIGUË
• Fièvre élevée + douleurs lombaires
• Hémoculture, NFS
• Echographie rénale ± ASP ± UIV (quelques clichés)
• Risque maternel : septicémie à B. G • Risque fœtal : accouchement prématuré

PRINCIPES DU TRAITEMENT

INFECTION URINAIRE NON COMPLIQUÉE
• Antibiotiques autorisés : aminopénicilline, céphalosporines de 1ère génération,
nitrofurantoïne (sauf 2 dernières semaines), acide pipémidique (sauf 1er trimestre)
• Adaptation à l’antibiogramme
• Durée : 3 jours ou 10 jours
• Surveillance : bandelette urinaire régulièrement, jusqu’à accouchement

PYÉLONÉPHRITE AIGUË
⇒ Hospitalisation
• Antibiothérapie parentérale : céphalosporine
de 2ème ou 3ème génération, uréidopénicilline
• Pyélonéphrite lithiasique : antibiothérapie
± montée de sonde urétérale

JUIN 1999

Aventis
Internat

Dr H. FOULOT

RUBÉOLE - TOXOPLASMOSE

167a

Prévention, diagnostic et risques fœtaux en cours de grossesse
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris

167b
RUBÉOLE
ÉRUPTION MACULEUSE
(inconstante)

TOXOPLASMOSE
CONTAGE
(préciser la date)

SÉROLOGIE
• 2 prélèvements ++ : à 15 jours d’intervalle si éruption
à 3 semaines d’intervalle si contage
• Séroconversion ou élévation significative du taux des
anticorps (avec IgM)
RISQUES FŒTAUX
Si primo-infection < 18 S.A.
• Microcéphalie
• Malformations cardiaques : PCA, hypoplasie de
l’artère pulmonaire
• Malformations oculaires : cataracte, rétinopathie
• Malformations auditives : surdité uni ou bilatérale
Si primo-infection > 18 S.A.
• Surdité congénitale

MANIFESTATIONS CLINIQUES (rares)
Fébricule, asthénie, adénopathies

ASYMPTOMATIQUE (le plus souvent)
mais sérologie obligatoire à la 1ère consultation
prénatale (puis tous les mois si négative)

SÉROLOGIE
• IgM ⊕ et IgG ⊕ ou IgM ⊕ et IgG

-

⇒ 2 prélèvement 2 semaines plus tard
⇒ primo-infection si apparition ou ascension significative des IgG
ème

RISQUES FŒTAUX
= Toxoplasmose congénitale

EN 1ère MOITIÉ DE GROSSESSE
⇒Transmission fœtale peu fréquente mais
fœtopathies graves :
• Fausse couche spontanée, mort fœtale in utéro
• Hydro ou microcéphalie, méningo-encéphalite
• Choriorétinite, microphtalmie

EN 2ème MOITIÉ DE GROSSESSE
⇒Transmission fœtale fréquente mais
fœtopathies le plus souvent bénignes ou
asymptomatiques (choriorétinite possible
chez enfant ou adolescent)

TRAITEMENT
TRAITEMENT
PRIMO-INFECTION
• Prélèvements de sang fœtal à 22 S.A.
⇒Si IgM spécifiques ⊕ et/ou mise en
évidence du virus par culture ou PCR :
discuter ITG

PRÉVENTION
= vaccination +++

= Spiramycine : 3 g/j jusqu’à accouchement
± prélèvement de sang fœtal in utéro ± PCR sur LA
Si infection fœtale : ITG ou pyriméthamine-sulfadiazine

PRÉVENTIF (si sérologie négative)
• Bien cuire la viande
• Eviter contacts avec les chats
• Bien laver fruits et légumes
• Lavage soigneux des mains

JUIN 1999

Aventis
Internat

167b

HERPÈS GÉNITAL - SYPHILIS PRIMAIRE ET SECONDAIRE
Prévention, diagnostic et risques fœtaux en cours de grossesse
AV E N T I S

167a

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

167c
LÉSIONS CUTANÉO-MUQUEUSES
(S. secondaire)

• Examen direct si ulcération
• Sérologie (obligatoire à la 1ère consultation prénatale)
⇒ TPHA ⊕ / VDRL ⊕

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

PRIMO-INFECTION GÉNITALE PRIMO-INFECTION GÉNITALE
PRIMAIRE
NON PRIMAIRE
• Typiquement : douleurs vulvaires
Symptomatologie atténuée
+ vésicules et/ou ulcérations
(vulve, vagin, col)
• Parfois asymptomatique

HERPÈS GÉNITAL
RÉCURRENT
Symptomatique ou non

• Isolement du virus (HSV2 > HSV1) sur cultures
cellulaires à partir de vésicules et/ou d’ulcérations
• Sérologie : primo-infection si séroconversion

RISQUES FŒTAUX
FAUSSE-COUCHE
SYPHILIS CONGÉNITALE
SPONTANÉE tardive
• Formes septicémiques
MORT FŒTALE in utéro • Formes polyviscérales : lésions cutanéoPRÉMATURITÉ
muqueuses, osseuses, hépato-splénomégalie
⇒ Diagnostic : sérologie chez le nouveau-né (IgM ⊕)
TRAITEMENT
SYPHILIS MATERNELLE

W I L L I A M

Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris

HERPÈS GÉNITAL

SYPHILIS PRIMAIRE et SECONDAIRE
ULCÉRATION GÉNITALE
(S. primaire)

:

Dr H. FOULOT

RISQUES FŒTAUX
= Herpès néo-natal par contamination
• in utéro
• pendant l’accouchement ++
• en post-partum
TRAITEMENT

SYPHILIS CONGÉNITALE
⇒ Pénicilline G

PRIMAIRE
SECONDAIRE
• Bénéthamine - Pénicilline (BEP) 1 M
• BEP : 1 M unités/j pendant 15 j à
unités/j IM pendant 15 j
renouveller 3 semaines plus tard
• Benzathine - Pénicilline (BZP) 1 à 2 inj IM • BZP : 2 à 3 inj IM de 2,4 M unités
de 2,4 M unités à 7 jours d’intervalle
à 7 jours d’intervalle
• Si allergie à la pénicilline : érythromycine
2 g/j pendant 3 semaines

ATCD D’HERPÈS GÉNITAL
PRIMO-INFECTION
dans dernier mois de grossesse
• Examen vulve et col en début
ou
de travail + prélèvements
RÉCURRENCE CLINIQUE
• Accouchement par voir basse
proche du terme
si pas de lésions cliniques
• Prélèvements chez le nouveau-né • Césarienne (sauf si rupture
des membranes > 6 h)
• Pas d’électrode de scalp pendant
le travail

PRÉVENTION
• Recherche d’ATCD d’herpès
génital chez femme et/ou conjoint
• Préservatifs pendant dernier
trimestre si ATCD d’herpès
chez le conjoint
• Examen soigneux de vulve et
périnée en début de travail

+ examen des partenaires

JUIN 1999

Prévention, diagnostic et risques fœtaux en cours de grossesse
AV E N T I S

167b

Dr H. FOULOT

LISTÉRIOSE

167c

Aventis
Internat

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris

167d
Contamination alimentaire

LISTÉRIOSE

Chez la mère : fièvre isolée ≥ 38°C sans frissons

Hémocultures
⇒ Listéria monocytogenes (B. G+)
COMPLICATIONS FŒTALES
• Mort fœtale in utéro
• Souffrance fœtale
• Mort néo-natale

COMPLICATIONS OBSTÉTRICALES
• Fausse couche spontanée tardive
• Accouchement prématuré
TRAITEMENT
• Amoxicilline IV : 6 g/j ± gentamicine IM : 3 mg/kg/j (< 6 jours)
• Après 8 jours d’apyrexie : amoxicilline 3 g/j per os jusqu’à
l’accouchement
• Si allergie à la pénicilline : érythromycine 2 g/j IV
+ gentamicine

APRES EXPULSION ou ACCOUCHEMENT
⇒ Prélèvements bactériologiques :
• Nouveau-né
• Placenta : micro-abcès
• Frottis amniotique

JUIN 1999

Aventis
Internat

167d

Prévention, diagnostic et risques fœtaux en cours de grossesse
AV E N T I S

167c

Dr H. FOULOT

INFECTION à C.M.V. - HÉPATITE B
I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

167e

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris

HÉPATITE B

INFECTION A CMV
SYNDROME MONONUCLÉOSIQUE

ANOMALIE FŒTALE évocatrice
en échographie

ICTÈRE FÉBRILE
avec asthénie

FORME FULMINANTE
(exceptionnelle)

ASYMPTOMATIQUE +++
Mais dépistage de Ag HBs
(obligatoire au 6ème mois)

INFECTION A CMV ?
• Sérologie : primo-infection si séroconversion (IgM)
• Amniocentèse (± cordocentèse) : recherche du
virus dans le liquide amniotique
RISQUES FŒTAUX

PRIMO-INFECTION

RISQUES FŒTAUX
• Transmission périnatale = risque très élevé si mère Ag HBe ⊕
• ⇒ Risque élevé d’hépatite chronique chez le nouveau-né

RÉ-INFECTION ou RÉACTIVATION

Virémie

Virémie

Transmission fœtale
30 à 50 % des cas

Transmission fœtale
1 à 3 % des cas

IN UTÉRO
⇒ Fausse couche
spontanée ou
mort fœtale

A LA NAISSANCE
⇒ Décés ou séquelles
neuro-sensorielles
ou asymptomatique

Si Ag HBs positif
⇒ Transaminases et autres marqueurs de
HVB (Ag HBe, Ac anti-HBc, Ac anti-HBe)

A LA NAISSANCE
⇒ Asymptomatique, mais risque
de séquelles neuro-sensorielles
(10 % des cas)

TRAITEMENT
= prévention

A LA NAISSANCE
= Sérovaccination des nouveaux-nés
de mères Ag HBs ⊕
• En salle de travail : injection
d’immunoglobulines anti-HBs
et 1ère injection de vaccin anti-HVB
• Renouveller vaccins à 1, 2 et 12 mois

VACCINATION ANTI-HVB
• Soit systématique (enfants ou adolescents)
• Soit dans professions à risque (personnel
de santé …)
• Dans l’entourage familial d’un porteur de virus

⇒ Déduction thérapeutique : discuter interruption
thérapeutique de grossesse (ITG) si infection fœtale

JUIN 1999

Aventis
Internat

167e

Prévention, diagnostic et risques fœtaux en cours de grossesse
AV E N T I S

167d

Dr B. EMPERAUGER

INFECTION à VIH
I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

SIDA AVÉRÉ ou
SÉROPOSITIVITÉ CONNUE
AVANT GROSSESSE

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Service d’Endocrinologie et
Médecine de la reproduction
Hôpital Necker, Paris

DÉPISTAGE SYSTÉMATIQUE
• Proposition systématique du test lors de la 1ère consultation prénatale
• Surtout si :
- Partenaire séropositif
- Patiente et/ou conjoint toxicomane
- Patiente originaire d’un pays d’endémie
- ATCD transfusionnels

• Sérologie VIH (Elisa et confirmation par WESTERN BLOT)
• Si séropositivité confirmée : NFS, plaquettes, sous-populations
lymphocytaires CD4/CD8, antigénémie P24, charge virale VIH, sérologies
HVB et HVC, TPHA/VDRL, recherche d’infection à papillomavirus
• Sérologie du partenaire
RISQUES FŒTAUX
• Transmission materno-fœtale # 20 % (risque accru si SIDA avéré chez la mère,
antigénémie P24 élevée)
- par voie transplacentaire le plus souvent
- plus rarement : pendant l’accouchement ou l’allaitement
• Mise en évidence de l’infection chez le nouveau-né : antigénémie P24, culture, PCR
• Si infection chez l’enfant : asymptomatique à la naissance, mais symptômes cliniques
souvent dès la 1ère année et décès avant 4 ans (infections opportunistes, encéphalites)
TRAITEMENT
⇒ Uniquement préventif à plusieurs niveaux :





Dépistage de l’infection VIH avant grossesse chez les femmes à risque
Déconseiller la grossesse chez les séropositives surtout si SIDA avéré ou déficit immunitaire sévère
Proposer ITG surtout si CD4 < 200/mm3 et/ou charge virale élevée
Pas de traitement préventif avec certitude de la transmission materno-fœtale, mais réduction de
20 % à 8% du taux de transmission avec AZT
• Pas de diagnostic prénatal de l’infection actuellement (risque de contamination fœtale lors de la
ponction de sang fœtal)
• Précautions à l’accouchement :
- éviter toute excoriation cutanée
- désinfection au chlorure de benzalkonium

JUIN 1999


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