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Formulaire d'adoption2 .pdf



Nom original: Formulaire d'adoption2.pdf
Auteur: Danielle Millet

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Confidentialité: fichier public




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QUESTIONNAIRE DE PRE-ADOPTION.

Merci de ne pas être offensé par ce questionnaire. Nous sommes uniquement préoccupés de savoir
si les chiens iront dans
un foyer où ils seront compris, heureux et entretenus. Nous vous demandons simplement de
répondre à ces quelques questions, en toute honnêteté et le plus complètement possible.
Vos réponses nous permettront de mieux vous connaître et d'apprécier la faisabilité de votre projet
d'adoption.
________________________________________________________________________

NOM DU CHIEN QUE VOUS SOUHAITEZ ADOPTER :

RENSEIGNEMENTS VOUS CONCERNANT :
Nom et Prénom :
Adresse :
Téléphone (s) :
Domicile :
Mobile :
Adresse E-mail :
Pseudo éventuel sur les forums :
Situation professionnelle :
N° de carte d’identité :
Lieu et date de naissance :

1. Comment avez-vous connu notre association " Charly le Blanc " ?

2. Pensez vous pouvoir adopter un chien qui, ayant subi le traumatisme du refuge et de la rue, ne
sera peut être pas de suite parfait et aura peut être besoin de temps et d’un peu d’éducation ?

3. Quels autres animaux avez-vous ? (Nombre d’animaux, race, sexe et âge de chacun - précisez si
des stérilisations ou castrations ont été effectuées et depuis combien de temps ils sont avec vous ?)

4. Combien de personnes vivent sous votre toit ?
Quel âge ont vos enfants, si vous en avez ?
Vos enfants ont-ils déjà eu des contacts avec les chiens ?
TOUTES les personnes vivant chez vous sont-elles d’accord pour adopter un chien ?

5. Travaillez-vous ? (oui-non)

Quels sont vos horaires de travail :

Combien de temps les animaux restent-ils seuls chez vous ?

Où sera le chien durant votre absence ? (par ex.: cage, chambre, en liberté dans la maison …)

6. Des personnes sont elles allergiques aux poils de chien chez vous ? (oui-non)
7. L'endroit où vous vivez :
Appartement ou maison ?
Jardin clos ou non (superficie / hauteur de la clôture) :
8.Pouvez vous emmener le chien que vous souhaitez adopter, en promenade au minimum 3 fois
par jour si vous ne possédez pas de jardin ?

9. Pouvez-vous financièrement prendre l'entière responsabilité de l'entretien de votre chien, ce qui
inclut les frais de vétérinaire, les soins, la nourriture et autres frais ? Ainsi que les conséquences
juridiques et pécuniaires liées à la responsabilité de tout possesseur d'un chien ?

10. Avez-vous envisagé des solutions de garde de votre chien lors de vos déplacements ou vos
vacances s'il ne peut vous accompagner ?

11. Pouvez-vous vous engager à garder votre chien "pour compagnie" uniquement et ne pas faire
de saillie ?

12. Que souhaitez-vous ajouter ?

Je, soussigné, (nom et prénom)…………………………………………………………atteste sur
l’honneur que les informations contenues sont exactes.

Date :…………………………………………… signature

Merci d’avoir pris le temps de remplir ce questionnaire.
L'équipe de " Charly le Blanc ".


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