BULLETIN D ADHESION .pdf


Nom original: BULLETIN D ADHESION.pdfAuteur: utilisateur

Ce document au format PDF 1.5 a été généré par Microsoft® Office Word 2007, et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 18/04/2012 à 19:48, depuis l'adresse IP 82.236.x.x. La présente page de téléchargement du fichier a été vue 1031 fois.
Taille du document: 382 Ko (2 pages).
Confidentialité: fichier public


Aperçu du document


Ensemble Toujours au Départ
BULLETIN D’ADHESION 2012 à retourner accompagné d’un chèque à l’adresse suivante :
ENSEMBLE TOUJOURS AU DEPART 203 chemin de Banari 83170 LA CELLE
Inscription comme

CONCURRENT PAWC*

ou adhérent non concurrent PAWC *

NOM :_______________________________________________

PRENOM : ___________________

ADRESSE : _________________________________________________________________________
Code postal : ______________

VILLE : _______________________________________________

Email : ___________________________________________
Téléphone : _______________________________________
Date de naissance : _____ /______/__________
Discipline(s) canine(s) pratiquée(s) : en compétition_____________________________________________
en loisir

______________________________________________________________________________

NOM du chien ** :

____________________________________________________________M / F

RACE : _________________________________________________ Né(e) le : __________________
CLUB : ______________________________________ Régionale : ____________________________
Classe du handicap sur licence CNEA : ___________________________________________________
Accompagnement éventuel lors des compétitions pour les actifs*
COTISATION : CONCURRENT PAWC 50 euros

oui

non

Adhérent Non Concurrent PAWC 25 euros

PARRAINAGE : NOM du Parrain _____________________________________________

Pour toute adhésion vous avez droit à un tee-shirt au logo de l'association taille S M L XL*
(pour un ou plusieurs tee-shirt supplémentaire compter 10 € par tee-shirt ) . Vous pouvez récupérer votre tee-shirt lors de la
prochaine grande compétition ou par courrier en ajoutant 2 euros ( frais d’envoi ).

Afin de participer au bon fonctionnement de l’association, si vous avez des compétences à nous offrir tel que vente de
tee-shirt, contacts divers etc… merci de nous l’indiquer _________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Pour les enfants mineurs une autorisation parentale en pièce jointe doit être nécessairement remplie par le responsable de l’enfant.
« JE CERTIFIE avoir pris connaissances du règlement intérieur et m’ENGAGE A LE RESPECTER EN TOUT POINT, ainsi que
d’avoir un comportement qui fasse honneur a l’association. J’autorise l’association dénommée « Ensemble Toujours au Départ » à
filmer et photographier mes chiens et moi-même ainsi qu’à la publication au profit de la dite association et je renonce à en tirer
profit »

SIGNATURE précédée de la mention LU ET APPROUVE
*Rayez la mention inutile
** Si plusieurs chiens sortir plusieurs feuilles

Ensemble Toujours au Départ

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné (e) : ______________________________________________________

Ayant autorité sur l’enfant : _____________________________________________

L’autorise à adhérer à l’association « ENSEMBLE TOUJOURS AU DEPART ».

Fait _______________________

le __________________

Signature

*Rayez la mention inutile
** Si plusieurs chiens sortir plusieurs feuilles


Aperçu du document BULLETIN D ADHESION.pdf - page 1/2

Aperçu du document BULLETIN D ADHESION.pdf - page 2/2




Télécharger le fichier (PDF)


Télécharger
Formats alternatifs: ZIP




Documents similaires


bulletin d adhesion
bulletin d adhesion
course 8 mars 2017 bulletin d inscription 02
dossierinscriptions20132014
dossier d inscription as college marie curie 2012 2013
evianprogrammation as 2017 2018

Sur le même sujet..




🚀  Page générée en 0.227s