Bulletin d'adhésion 2012 ACTSET .pdf


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BULLETIN D’ADHESION 2012
A l’association ACTSET
« Association des jeunes chercheurs tunisiens dans la sécurité des transports »
Je soussigné (e) :
- Nom : ....................................
- Prénom : ....................................
- Profession : ....................................
- Titre : ....................................
- Dénomination sociale (personne morale) :………………………………………………
- Activité :............................................................................................................
- Adresse :...............................................................................................................................
- Code postal :................................Ville :.............................
- Tél. fixe :................................. - Tél. mobile :.................................
- E-mail :.................................
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion et la bonne gestion de l’Association et ses membres. Elles
sont destinées uniquement aux membres du bureau et ne sont pas cédées ou transmises à des tiers.

Souhaite adhérer ou renouveler son adhésion à l’association dénommée «association des jeunes chercheurs
tunisiens dans la sécurité des transports » (ACTSET), pour l'année 2012, en qualité de :
Personne morale
Personne physique
De type :
Membre fondateur (1)
Membre actif (2)
Membre adhérent (3)
Membre de droit (4)
Membre d¹honneur (5)
Membre bienfaiteur (6)
o Association
o Centres de recherche et milieu universitaire
o Firmes de consultants
o Intervenants du milieu municipal
o Organismes gouvernementaux et paragouvernementaux
o Autre : …………………………………….
A pris connaissance et accepté :
les Statuts de l’Association
de ne pas porter à la connaissance de tiers le contenu des débats, car ils sont confidentiels et réservés au
seul usage des membres.
Verse une cotisation de 20 Dinars réglée :
Par chèque (à l'ordre de « Association ACTSET»).
Par virement : ………………………………………………
En espèces
Souhaite faire également un don à l'association ACTSET d'un montant de …………Dinars.

(1)

Les membres fondateurs : sont les personnes physiques mentionnées dans le rapport de l’Assemblée Générale
constitutive. Les membres fondateurs ont droit de vote lors des assemblées générales mais pas lors des conseils
d’administration auxquels ils peuvent être conviés. Ces membres paient une cotisation annuelle
(2)

Les membres actifs : sont les personnes physiques ou morales qui adhérent aux présents statuts et qui s’acquittent d’une
cotisation et d’un droit d’entrée. Les membres actifs ont droit de vote lors des assemblées générales mais pas lors des
conseils d’administration auxquels ils peuvent être conviés. Ces membres paient une cotisation annuelle

(3)

Les membres adhérents : paient une cotisation pour bénéficier des services et prestations offertes par l'association. Ils
sont, aussi, appelés membres utilisateurs.
(4)

Les membres de droit : sont les représentants de collectivités et de structures partenaires qui soutiennent le projet
associatif d’Infini. La qualité de membre de droit n’est pas automatique : elle est attribuée sur seule proposition du CA
portée à la connaissance de tous. Les membres de droit n’ont pas droit de vote, ni lors des assemblées générales, ni lors des
conseils d’administration auxquels ils peuvent être conviés. Ils sont dispensés de cotisation et de droit d’entrée.

(5)

Les membres d'honneur : sont les personnes nommées en reconnaissance des services rendus à l’Association ou à la
Communauté Scientifique. Leur nomination est prononcée par l’assemblée Générale sur proposition du conseil
d’Administration. Elles sont dispensées de cotisation
(6)

Les membres bienfaiteurs : sont les personnes physiques ou morales, ces dernières étant représentées au sein de
l’Association par un mandataire. Les membres bienfaiteurs versent un droit d’entrée et une cotisation annuelle dont le
minimum est fixé chaque année par le Conseil d’Administration, selon les besoins de l’Association

Fait à -------------------------, Le -------/ ------ / 2012

Signature

Relevé d’identité bancaire
Banque :
Titulaire de compte :
Compte #:
IBAN :
Code SWIFT :

BNA : Banque Nationale Agricole
Association des jeunes chercheurs tunisiens
03 500 020 0101 112440 11
TN59 03 500 020 0101 112440 11
BNTE TNTT

Veuillez remplir et renvoyer ce bulletin accompagné de votre règlement à l'ordre de l’association ACTSET.
Puis les adresser à : Association ACTSET - Dr. Habib HADJ-MABROUK
Hôpital « SAHLOUL »: service EFSN du prof. DOGUI- 4054 Sousse
Association ACTSET à caractère scientifique
Tél : 99 238 208 / +33 612276612 / 98 684 033
E-mail :
habib.hadj-mabrouk@ifsttar.fr ou maalel.ahmed@gmail.com


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