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Nom original: 1-s2.0-S1169833008700097-main.pdf
Titre: Modalités pratiques d'utilisation des glucocorticoïdes chez les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde : élaboration de recommandations pour la pratique clinique, à partir d'une analyse systématique de la littérature et de l'opinion d'expert
Auteur: Emmanuelle Dernis; Adeline Ruyssen-Witrand; Gaël Mouterde; Jean-Francis Maillefert; Jacques Tebib; Alain Cantagrel; Pascal Claudepierre; Bruno Fautrel; Philippe Gaudin; Thao Pham; Thierry Schaeverbeke; Daniel Wendling; Alain Saraux; Xavier Le Loët

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Revue du rhumatisme 75 (2008) S12-S19

Modalités pratiques d’utilisation des glucocorticoïdes
chez les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde :
élaboration de recommandations pour la pratique clinique, à partir
d’une analyse systématique de la littérature et de l’opinion d'experts.
Use of glucocorticoids in rheumatoid arthritis: recommendations for
clinical practice based on data from the literature and experts opinion.
Emmanuelle Dernisa, Adeline Ruyssen-Witrandb, Gaël Mouterdec, Jean-Francis Maillefertd,
Jacques Tebibe, Alain Cantagrelf, Pascal Claudepierreg, Bruno Fautrelh, Philippe Gaudini,
Thao Phamj, Thierry Schaeverbekek, Daniel Wendlingl, Alain Sarauxm et Xavier Le Loëtn*
Service de Rhumatologie, CH Le Mans, Le Mans, France ; bService de Rhumatologie, CHU Cochin, AP-HP, Paris, France ;
Service d’Immuno-rhumatologie, CHU Lapeyronie, Montpellier, France ; dService de Rhumatologie, CHU Dijon, Dijon, France ;
e
Service de Rhumatologie, CHU Lyon, Lyon, France ; fService de Rhumatologie, CHU Toulouse, Toulouse, France ; gService de Rhumatologie,
CHU Henri Mondor, AP-HP, Créteil, France ; hService de Rhumatologie, CHU Pitié Salpétrière, AP-HP, Paris, France ; iService de Rhumatologie,
CHU Grenoble Hôpital Sud, Echirolles, France ; jService de Rhumatologie, CHU Conception APHM, Marseille, France ; kService de Rhumatologie,
CHU Pellegrin, Bordeaux, France ; lService de Rhumatologie, CHU Jean Minjoz, Besançon, France ; mService de Rhumatologie,
CHU La Cavale Blanche, Brest, France ; nService de Rhumatologie, CHU-Hôpitaux de Rouen, Rouen, France.
a

c

Financement : Le projet a été financé par une subvention de Abbott France.

Résumé
Objectif. - Proposer des recommandations concernant l’utilisation, en pratique quotidienne, des glucocorticoïdes (GC) au
cours de la polyarthrite Rhumatoïde (PR) en phase d’état selon une méthodologie basée sur la médecine fondée sur les preuves
(EBM évidence based medecine) et l’opinion d’experts.
Méthode. - En suivant trois étapes : - choix de 5 questions, base de la rédaction des recommandations, par le comité
scientifique selon la méthode Delphi ; – revue systématique de la littérature, à partir des bases de données Medline, Embase,
des abstracts des congrès de la Société Française de Rhumatologie (SFR), américain (ACR) et européen de Rhumatologie
(EULAR) ; – rédaction puis validation de recommandations par un comité d’experts rhumatologues, à partir des éléments EBM
présentés et de leur expérience, en précisant le niveau de preuve et le degré d’accord pour chacune des recommandations.
Résultats. - Les questions sélectionnées portaient sur les modalités pratiques d’utilisation de la corticothérapie : place des
bolus intraveineux de GC, place des injections intra-articulaires, modalités pratiques d’utilisation et de sevrage des GC au cours de
la PR. – La revue de la littérature a sélectionné 93 articles sur titres et résumés. Au final, 50 articles ont été inclus dans l’analyse
bibliographique. – Huit recommandations relatives à l’utilisation en pratique courante des GC au cours de la PR ont été validées
par un vote final de l’ensemble des participants : réserver l’utilisation des bolus de GC à des situations exceptionnelles ; préférer
l’utilisation de l’hexacetonide de triamcinolone pour les injections intra-articulaires et mettre l’articulation au repos pendant
une durée de l’ordre de 24 heures ; préférer l’utilisation d’un produit de demi-vie courte, en prise unique lors de l'utilisation
per os ; lors du sevrage des GC, informer le malade et le médecin traitant du risque d’insuffisance surrénalienne.
Conclusion. - Des recommandations relatives à l’utilisation en pratique quotidienne de la corticothérapie au cours de la polyarthrite
rhumatoïde ont été établies. Elles apportent un élément objectif et consensuel de réponse à des questions cliniques pour la pratique quotidienne.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : Polyarthrite rhumatoïde ; Glucocorticoïdes ; Recommandations
*Auteur correspondant.
Adresse e-mail : Xavier.Le-Loet@chu-rouen.fr
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.



E. Dernis et al. / Revue du rhumatisme 75 (2008) S12-S19

1. Introduction
En 1948, la corticothérapie orale a été utilisée, pour la
première fois, avec un résultat spectaculaire comme traitement
de la polyarthrite rhumatoïde (PR). Ce succès a valu à RS
Hench ainsi qu’au biologiste EC Kendall le prix Nobel de
Médecine deux ans plus tard. Cette amélioration spectaculaire
des patients polyarthritiques sous glucocorticoïdes (GC) fut
suivie d’un enthousiasme immédiat. Mais rapidement les
prescripteurs et les patients ont été confrontés aux effets
secondaires de cette classe médicamenteuse et la déception
a vite succédé à l’enthousiasme initial [1].
Cependant, la plupart des cliniciens et des patients reconnaissent l’efficacité des GC sur les symptômes articulaires
de la PR. Cette ambiguïté entre les risques et les bénéfices
de la corticothérapie nous ont fait choisir ce thème pour ces
5es Rencontres d’Experts en Rhumatologie (RER).
L’objectif de ce travail est donc, en tenant compte des
risques encourus et des bénéfices escomptés, de proposer des
recommandations, concernant la prescription des GC au cours
de la PR aux rhumatologues, pour leur pratique quotidienne.
2. Méthode
L’élaboration des recommandations a été réalisée en
plusieurs étapes avec la collaboration d’un comité scientifique composé de rhumatologues hospitalo-universitaires,
d’un groupe bibliographique et d’experts rhumatologues.
L’organisation générale de la procédure d’élaboration des
recommandations a été précédemment décrite [2].

S13

freiner l’atteinte structurale au cours de la polyarthrite rhumatoïde et, si oui, quelles en sont les conséquences pratiques ?
Est-il utile d’immobiliser une articulation après une infiltration,
en fonction de la molécule, en fonction de l’articulation et si
oui comment et pour quelle durée ?
- Quelles modalités pratiques d’utilisation des GC par
voie orale : quelle molécule, quel fractionnement des prises,
quel horaire de prise ?
- Comment interrompre une corticothérapie utilisée à
faible dose administrée au long cours ?
2.3. Revue systématique de la littérature
La stratégie de recherche, la sélection des articles et la
classification des niveaux de preuve ont été exposées précédemment [2]. Les mots clés utilisés pour la revue systématique
de la littérature sont repris dans le Tableau I. Les articles
publiés en anglais, français et espagnol, ont été inclus dans
l’analyse bibliographique après interrogation des bases de
données Medline et Embase. Les résumés des communications
des congrès de la Société Française de Rhumatologie, de
l’European League Against Rheumatism et de l’American
College of Rheumatology, en 2004, 2005, 2006 et 2007 ont
été également consultés. Seules les études ayant le plus haut
niveau de preuves ont été retenues (méta-analyses, essais
contrôlés randomisés…).
Les résultats de la revue systématique de la littérature ont
été présentés au comité scientifique à 2 reprises. Après sélection
des études et une présentation commune, les modérateurs du
thème (JFM, AS et JT) ont défini les modalités de présentation
de la revue de la littérature (Tableau 1).

2.1. Définition des thèmes par le comité scientifique
2.4. Avis d’experts
Les trois thèmes suivants, relatifs à l’utilisation des GC au
cours de la PR ont été retenus par le comité scientifique :
- thème A = Indication des glucocorticoïdes dans la polyarthrite
débutante et la PR établie [2] ;
- thème B =  Modalités pratiques d’utilisation des
glucocorticoïdes ;
- thème C = Tolérance des glucocorticoïdes dans la PR [3].
2.2. Définition des questions à traiter au sein de chaque thème
Au terme du recensement, selon une méthode Delphi, des
interrogations des membres du comité scientifique sur les
modalités pratiques d’utilisation des glucocorticoïdes dans la
PR (XLL, AS, JMF, JT, PC, BF, PG, PG, TP, TS et DW), les
4 questions suivantes ont été retenues pour le thème B :
- Quelle est la place des bolus cortisoniques dans la prise
en charge de la PR (en fonction du rapport bénéfice/risque) ?
Quelle posologie utiliser  ? Quelle fréquence de bolus
utiliser ? ;
- Les injections intra-articulaires de GC peuvent-elles

Les experts invités à participer aux 5es RER étaient des
rhumatologues français ayant une expertise particulière dans
la prise en charge de la PR. La moitié de ces experts n’avait

Tableau 1
Liste des mots clé utilisés pour la revue systématique de la littérature.
Mots clés
Arthritis, Rheumatoid [MeSH] AND
Steroids [MeSH]
Injection, intravenous [MeSH]
Arthritis, Rheumatoid [MeSH] AND
Steroids [MeSH]
Arthritis, Rheumatoid [MeSH] AND
Steroids [MeSH]
Injection, intra articular [MeSH
Arthritis, Rheumatoid [MeSH] AND
Steroids [MeSH]
Substance withdrawal[ MeSH]

S14

E. Dernis et al. / Revue du rhumatisme 75 (2008) S12-S19

jamais participé à l’élaboration de recommandations selon
la méthode des RER.
Les résultats de la revue de la littérature ont été présentés
par le responsable de la bibliographie (ED) au cours de
3 ateliers de 90 minutes regroupant environ 25 rhumatologues
experts, chacun de ces ateliers étant modéré par l’un des
membres du comité scientifique (JFM, AS, JT). La présentation
de la littérature a été réalisée question par question, en faisant
apparaître pour chacun des articles présentés, son niveau
de preuve. Au terme de chaque atelier, les experts devaient
élaborer des recommandations en réponse, si possible, aux
4 questions proposées.
2.5. Élaboration des recommandations
La synthèse des propositions des trois groupes d’experts
(ateliers) a été réalisée par les 3 modérateurs et le responsable
de la bibliographie. Pour une recommandation donnée, un seul
libellé était retenu si les propositions issues de chaque atelier
étaient concordantes. Dans le cas contraire, afin de respecter la
diversité des propositions formulées, les différents libellés
étaient conservés puis proposés au vote lors de la session plénière. Le choix du libellé définitif de la recommandation était
ainsi ajusté puis sélectionné par l’ensemble des experts.

2.6. Force des recommandations et degré d’accord
La force des recommandations est fondée non seulement
sur le niveau de preuves, mais également sur l’applicabilité
des recommandations dans la pratique quotidienne selon les
rhumatologues présents. Le degré d’accord des experts avec
le libellé final était ensuite mesuré, à l’issue de la session
plénière, par un second vote (selon une échelle de Likert de
1 à 10 - de «pas d’accord du tout» à «tout à fait d’accord»).
3. Résultats
Ainsi, les huit recommandations, leur force respective,
le degré d’accord des experts pour chacune d’elles, sont
rapportés dans le tableau 2.
3.1. Les 8 recommandations
• Recommandation 1 : Au cours de la polyarthrite
rhumatoïde, il est souhaitable de réserver l’utilisation des
bolus de glucocorticoïdes à des situations exceptionnelles
(notamment échec d’une corticothérapie orale dans des
formes très actives en attente d’efficacité d’un traitement

Tableau 2
Liste des 8 recommandations « Modalités pratiques d’utilisation des glucocorticoïdes chez les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde » avec le
degré d’accord des experts.
Degré d’accord
des experts (nombre)

Grade

Au cours de la polyarthrite rhumatoïde, il est souhaitable de réserver l’utilisation
des bolus de glucocorticoïdes à des situations exceptionnelles (notamment échec d’une
corticothérapie orale dans des formes très actives en attente d’efficacité d’un traitement
de fond…), en tenant compte du terrain.

7,44 (N=79)

D

Au cours de la polyarthrite rhumatoïde, si l’on procède à des infiltrations,
il est souhaitable d’utiliser l’hexacétonide de triamcinolone plutôt qu’un autre
glucocorticoïde, à condition d’être certain que l’injection est réalisée en intra-articulaire
strict (épanchement ou imagerie de repérage).

6,34 (N=80)

D

Après infiltration intra-articulaire par hexacétonide de triamcinolone d’une arthrite
rhumatoïde, il est souhaitable de mettre l’articulation au repos pendant environ 24 h.

8,62 (N=78)

D

Après infiltration intra-articulaire d’un genou rhumatoïde par hexacétonide de triamcinolone,
il est souhaitable d’immobiliser l’articulation pendant environ 24 h.

5,13 (N=76)

D

Au cours de la polyarthrite rhumatoïde, si l’on recourt à une corticothérapie orale,
il est nécessaire d’utiliser un produit de demi-vie courte (prednisone ou prednisolone),
de préférence en prise unique.

7,56 (N=79)

D

Au cours de la polyarthrite rhumatoïde, en cas de raideur matinale persistante et
importante, il peut être indiqué de proposer une prise de glucocorticoïdes le soir.

8,08 (N=79)

D

Au cours de la polyarthrite rhumatoïde, lors du sevrage d’une corticothérapie instaurée
au long cours, il est indispensable d’informer le malade et le médecin traitant du risque
d’insuffisance surrénalienne.

6,63 (N=79)

D

Au cours de la polyarthrite rhumatoïde, lors du sevrage d’une corticothérapie instaurée
au long cours, le test au tétracosactide (Synacthène®) et/ou l’utilisation de l’hydrocortisone
peuvent être indiqués mais ne sont pas obligatoires.

6,44 (N=78)

D

Recommandations



E. Dernis et al. / Revue du rhumatisme 75 (2008) S12-S19

de fond…), en tenant compte du terrain.
Grade D ; Niveau d’accord = 7,44 (n = 79).
Cette recommandation est fondée sur les études comparant les
GC intraveineux (bolus) à un placebo en termes d’efficacité
symptomatique.
Hansen et al. [4] ont étudié 97 PR souffrant depuis
en moyenne 9 ans et ayant reçu pendant 6 mois soit de la
méthylprednisolone (MP) à la dose de 15 mg/kg/mois, soit
un placebo une fois par mois associé à un traitement par D
pénicillamine ou azathioprine. L’évaluation de l’efficacité
était réalisée à semaines (S) 0, S2, S4, S8, puis à 6 mois
et à 12 mois, selon les critères classiques de suivi [nombre
d’articulations douloureuses (NAD), nombre d’articulations
gonflées (NAG), EVA globale du patient et du médecin]. Dans
cette étude, l’efficacité est comparable à 6 mois et 1 an dans
les deux groupes en intention de traiter ou per-protocole.
Liebling et al. [5] ont étudié 10 patients polyarthritiques,
en cross over, pendant 6 mois, les patients recevaient soit de
la MP IV 1 g/mois, soit un placebo. Cette étude a montré une
amélioration significative du NAD, du dérouillage matinal
(DM) ainsi que du test de marche en faveur du groupe MP.
L’effet thérapeutique était maintenu pendant 3,5 mois pour
le nombre d’articulations douloureuses avec un effet clinique
global de 2,9 mois en moyenne.
Williams et al. [6] ont montré, dans une étude en double
aveugle, randomisée, chez 20 patients, recevant pendant
6 mois, soit de la MP 1 g pendant 3 jours consécutifs, soit
un traitement par placebo intraveineux, une amélioration à
6 semaines significativement supérieure dans le groupe actif
pour le NAD, le DM et l’EVA douleur. La réponse au test
au tétracosactide était normale dans les 2 groupes à la fin
de l’étude.
Van der Veen et al. [7] ont mené un essai comparatif
randomisé ouvert chez 30 patients atteints de PR, recevant soit
méthotrexate (MTX) po + placebo (A) soit MTX + prednisolone po 100 mg/j x3 pendant 5 jours (B) soit MTX + MP IV
1 000 mg/j x3 pendant 5 jours (C). Cette étude a montré :
- à 10 jours : une amélioration du NAD dans les 3 groupes
et une amélioration du NAG dans les groupes recevant des
GC (po et IV) ;
- à 12 semaines : une amélioration de la VS et de la CRP dans
le groupe A, mais pas d’amélioration dans le groupe B et
une amélioration du NAD et du NAG dans le groupe C. Il
n’existait pas de différence de tolérance entre les groupes.
En terme de toxicité, dans les trois études précédentes,
il n’est pas observé d’augmentation significative du nombre
d’effets secondaires sévères liés aux GC IV. Cependant,
Hansen et al. [3] ont rapporté les effets secondaires suivants :
un flush (16 patients dans le groupe MP versus placebo), des
céphalées (26 patients versus 7), un goût amer (16 patients
versus 4), un désagrément lié à la perfusion (22 patients
versus 3) et une tachycardie (15 patients versus 6). Liebling
et al. [5] ont également rapporté une hypotension ou une
hypertension artérielle, des œdèmes transitoires, une poussée
inflammatoire articulaire, une stimulation de l’appétit dans les
jours suivant le bolus. Par ailleurs, 6 infections non sévères

S15

ont été observées : 4 dans le groupe placebo et 2 dans le
groupe MP pendant les 12 mois de suivi. Williams et al. [6]
ont rapporté des effets secondaires mineurs (flush, céphalées,
goût amer, malaise rapidement résolutif). Par ailleurs, des
poussées inflammatoires articulaires dans les 2 à 3 jours
suivants le bolus ont également été rapportées.
Aucune de ces études contrôlées ne rapporte d’augmentation du taux d’infection sévère, ni de mort subite.
La revue de la littérature n’a pas trouvé d’étude prospective
rapportant la tolérance des bolus au cours de la PR. Chibane
et al. [8] ont étudié la tolérance des bolus de corticoïdes (MP
de 250 mg à 1 g/j X 3 jours consécutifs) utilisés pour des
pathologies oculaires : des effets secondaires mineurs ont été
rapportés chez 88 % des patients. Les effets indésirables graves
dans cette étude ouverte étaient les suivants : des accidents
coronariens aigus chez 2,3 % des patients, survenant chez des
patients coronariens connus, diabétiques ou hypertendus et des
troubles neuropsychiatriques graves dans 2 cas (agressivité et
agitation). Une augmentation d’environ 150 % de la glycémie
était observée chez tous les malades, avec un retour rapide aux
valeurs normales chez les non-diabétiques et un déséquilibre
du diabète chez les patients diabétiques.
À propos de la tolérance, l'étude rétrospectives de Baethge
et al. [9] a porté sur 84 patients souffrant de différentes affections rhumatismales. Dans cette étude, 86 % des patients ont
eu, après administration de bolus de GC, des effets indésirables
classiques (cf. supra) souvent résolutifs. De plus, les effets
secondaires sévères suivants ont été notés : hyperglycémie,
hypertension artérielle, infection, des convulsions survenant
exclusivement chez des patients souffrant de lupus érythémateux
disséminé, un hoquet incoercible et des lésions gastriques.
Il est à souligner que dans l’étude rétrospective de Baethge
et al. [9] ou dans l’étude prospective de Chibane et al. [8],
aucun décès n’a été noté. Mais, environ 16 cas cliniques
(niveau IV) de mort subite ou de collapsus ont été rapportés
dans la littérature, essentiellement chez des patients greffés,
insuffisants rénaux ou souffrant d’hémopathie [10]. Le
mécanisme de ces décès était essentiellement des troubles
du rythme, des infarctus du myocarde, ou des troubles de la
conduction.
Kumari et al. [10] ont effectué une revue des études
publiées concernant la toxicité cardiovasculaire des bolus.
Les facteurs favorisant les complications cardio-vasculaires
sont la pathologie cardiaque sous-jacente, la notion de
troubles électrolytiques, la co-prescription de médicaments
hypokaliémiants, une perfusion trop rapide et une dose de
GC supérieure à 250 mg par jour.
La question de la dose de GC à utiliser lors des bolus a
été soulevée par le comité scientifique. L’étude de Ferras et
al. [11] a rapporté 139 patients recevant soit 5 mg/kg, soit
10 mg/kg de GC. L’évaluation à S0 puis à S6 n’a montré
aucune différence significative en terme d’efficacité entre
les deux groupes.
Iglehard et al. [12] ont comparé les mini-bolus (MP 100 mg
par jour) chez 19 patients à des bolus de 1 g (17 patients).
Cette étude n’a pas montré de différence à 3 mois entre les

S16

E. Dernis et al. / Revue du rhumatisme 75 (2008) S12-S19

2 groupes. Les auteurs soulignaient la possibilité d’un manque
de puissance de leur étude.
Radia M. et al. [13] ont étudié 29 patients recevant soit
1 g, soit 320 mg de MP IV. À 6 semaines, aucune différence
significative n’a été observée entre les 2 groupes.
À l’inverse, Shipely et al. [14] ont comparé 40 mg IV de
MP (24 patients) à 500 mg (22 patients) et 1 g (23 patients).
L’évaluation à 12 semaines a montré un nombre de sortie
prématurée d’étude pour inefficacité plus fréquent dans le
groupe traité à faibles doses par rapport au groupe forte dose.
Les résultats de cette étude sont, cependant, à interpréter
avec précaution en raison du nombre élevé de sorties d’étude
rendant difficile l’interprétation après 3 semaines.
En terme de toxicité, il n’a pas été noté d’effets secondaires
majeurs dans ces 3 études. Radia et al. [13] ont noté chez
11 patients des effets secondaires mineurs dans le groupe
forte dose versus aucun cas à la posologie de 320 mg. Dans
l’étude de Shipely [14] on notait également une augmentation
du nombre d’effets secondaires mineurs en fonction de la
dose administrée.
• Recommandation 2 : Au cours de la polyarthrite
rhumatoïde, si l’on procède à des infiltrations, il est
souhaitable d’utiliser l’hexacétonide de triamcinolone
plutôt qu’un autre glucocorticoïde, à condition d’être
certain que l’injection est réalisée en intra-articulaire
strict (épanchement ou imagerie de repérage).
Grade D ; Niveau d’accord = 6,34 (n = 80).
• Recommandation 3 : Après infiltration intra-articulaire par hexacétonide de triamcinolone d’une arthrite
rhumatoïde, il est souhaitable de mettre l’articulation au
repos pendant environ 24 heures.
Grade D ; Niveau d’accord = 8,62 (n = 78).
• Recommandation 4 : Après infiltration intra-articulaire
d’un genou rhumatoïde par hexacétonide de triamcinolone,
il est souhaitable d’immobiliser l’articulation pendant
environ 24 heures.
Grade D ; Niveau d’accord = 5,13 (n = 76).
Les GC intra-articulaires (IA) sont de plusieurs types :
produits hydrosolubles (diffusant rapidement dans les
tissus), suspensions aqueuses et suspensions microcristallines.
L’administration des GC doit être réalisée en conformité
avec les Résumés des Caractéristiques des Produits (RCP),
en particulier lorsqu’il existe des limitations d’utilisation
comme, par exemple, l’hexacétonide de triamcinolone dont
l’injection doit être intra-articulaire stricte.
Il n’a pas été trouvé d’étude prouvant l’effet structural
de l’injection locale de GC au cours de la PR. Le groupe
OMERACT (Outcomes Measures Arthritis Clinical Trials) a
effectué une revue systématique de la littérature pour identifier
les meilleurs critères d’évaluation des atteintes clinique,
fonctionnelle et structurale d’une « seule articulation » [15].
Au cours de l’arthrite, l’atteinte pathologique pertinente
est l’hypertrophie synoviale qui est mieux évaluée par les

ultrasons ou l’IRM que par l’examen clinique ou radiographique. L’atteinte structurale est, quant à elle, mieux évaluée
par l’IRM notamment après injection. De plus, l’IRM est
reproductible et sensible au changement.
Nous avons trouvé une étude de niveau 1 correspondant à
une méta-analyse de la Cochrane Library de 2007 [16]. Cette
métanalyse des essais contrôlés entre 1966 et 2004, sélectionnés
selon les critères de qualités de la Cochrane collaboration a
revu l’efficacité des injections intra-articulaires de GC ainsi
que l’efficacité de l’immobilisation post-infiltration.
Cette méta-analyse conclut à une efficacité des injections
intra-articulaires de GC versus placebo au niveau du genou
[16]. En effet, les 5 études contrôlées sélectionnées montrent
une amélioration significative de la douleur, de la mobilité, du
périmètre de marche, du dérouillage matinal, après injection
de GC dans le genou. Pour les autres articulations, il n’existe
pas de données suffisantes.
Blyth et al. [17] ont étudié, au cours d’un essai comparatif
de 300 patients souffrant de PR avec une synovite du genou ;
trois modalités d’injection IA de GC : hydrocortisone (HC)
100 mg (n = 30), triamcinolone acétate 40 mg (Kenacort®)
(n = 150) et hexacétonide de triamcinolone 20 mg (Hexatrione®)
(n = 120). Les malades étaient évalués toutes les semaines pendant
12 semaines selon les critères classiques (NAD, NAG, EVA
douleur). Les auteurs ont noté une amélioration de la douleur
à tous les temps en faveur de la triamcinolone, avec une durée
d’efficacité de 13 semaines pour hexacétonide de triamcinolone
et de 9,5 semaines pour le groupe triamcinolone acetate.
En ce qui concerne l’efficacité du repos ou de l’immobilisation après injection IA de GC, 2 études ont été retenues
selon les critères de la Cochrane.
Une première étude de Weitof et al. en 2003 [18] a comparé
l’efficacité du repos versus absence de repos ou d’immobilisation après infiltration de GC 10 mg dans le poignet. Le
poignet était immobilisé par une orthèse Elcross Carpus Flexi.
Il n’a pas été montré de différence dans les deux groupes en
terme d’efficacité, mais avec une tendance à des récidives plus
fréquentes de l’arthrite dans le groupe immobilisé [18].
Dans la seconde étude, Chakravarty et al. [19] ont évalué
l’immobilisation après infiltration IA. 91 malades polyarthritiques présentant une « arthrite du genou persistante » ont eu
une ponction évacuatrice puis une injection d’hexacétonide
de triamcinolone 40 mg. Puis, ils étaient randomisés en deux
groupes : repos strict au lit de 24 heures (hospitalisation) versus
absence de repos (patient ambulatoire). Ils ont été évalués
régulièrement (S0, S3, S6 et S12 : EVA douleur, test de marche,
circonférence du genou, DM, VS et CRP). Une amélioration
significative dans le groupe repos a été notée à 12 semaines
concernant la douleur, la DM, et la circonférence du genou.
• Recommandation 5 : Au cours de la polyarthrite
rhumatoïde, si l’on recourt à une corticothérapie orale,
il est nécessaire d’utiliser un produit de demi-vie courte
(prednisone ou prednisolone), de préférence en prise
unique.
Grade D ; Niveau d’accord = 7,56 (n = 79).



E. Dernis et al. / Revue du rhumatisme 75 (2008) S12-S19

• Recommandation 6 : Au cours de la polyarthrite
rhumatoïde, en cas de raideur matinale persistante et
importante, il peut être indiqué de proposer une prise de
glucocorticoïdes le soir.
Grade D ; Niveau d’accord = 8,08 (n = 79).
Arvidson et al. [20], ont mené une étude comparative,
randomisée, en simple aveugle, durant 5 jours chez 26 PR
en échec d’AINS et naïfs de GC. Les patients prenaient la
corticothérapie soit à 2 heures du matin (13 malades), soit
à 7 h 30 (13 malades). Ils ont été évalués selon l’index de
Ritchie et de Landsbury, le DM, l’EVA douleur à 7 h 30 et
l’appréciation globale (APG) de l’effet du traitement selon
le malade, le taux d’IL6 et de CRP, la VS, la NFS. Les deux
groupes ont été améliorés en ce qui concerne le DM mais seul
le groupe « 2 heures du matin » a vu s’améliorer le NAD et le
NAG. L’APG du malade était plus importante dans le groupe
dont la prise était à 2 heures (3,3 vs 1,6).
Da Silva et al. [21] ont mené une étude en double-aveugle
et en cross over chez 41 PR pendant 2 mois (durée moyenne
des GC : 4,4 ans ; dose moyenne : 5,8 mg avec traitement
de fond stable). Le DM était moindre avec l’administration
nocturne ; 16 patients ont préféré l’administration de la nuit
et 5 celle du matin ; 20 malades étaient « indifférents » à
l’horaire d’administration.
Kowanko et al. [22] ont effectué une étude en cross over,
en double aveugle, pendant 3 mois chez 12 PR déjà traitées
par GC. La dose de prednisone était inchangée et seul l’horaire d’administration était variable : 8 heures, 13 heures ou
23 heures (avec produit actif à un seul temps). À la quatrième
semaine, les auteurs n’ont pas trouvé de différence entre les
groupes en ce qui concerne le NAG, le DM et l’EVA douleur ;
par contre la force de préhension était meilleure si le GC
était pris à 13 heures. Les auteurs ont noté des nycturies plus
fréquentes si la prise de GC était nocturne.
De Andrade et al. [23] ont mené, chez 56 PR, une étude
en cross over et en double-aveugle contre-placebo ; placebo
à 22 heures et prednisone 5 mg à 10 heures ou inversement
pendant 7 jours pendant 2 périodes de 2 semaines. Le degré
de DM, les effets secondaires, et la préférence des malades
étaient notés chaque semaine. 49 malades sur 56 ont été
analysés pour le DM : 30 patients montraient des résultats
concordants sur les 2 périodes (28 en faveur de la prise le
soir, 2 le matin) et 19 patients montraient soit l’absence
de préférence (n = 1), soit des résultats discordants sur les
2 périodes (n = 18).
Fitzcharles et al. [24] ont étudié le taux de réussite de la
conversion en jour alterné de la corticothérapie chez 34 PR :
seuls 10/24 ont pu passer à un traitement à jours alternés.
Myles et al. [25] ont étudié 18 malades (11PR) recevant
de la prednisone 10 mg/j à 10 heures pendant 8 semaines
(dose unique), puis prednisone en deux prises à 10 heures et
22 heures (dose fractionnée) pendant 8 semaines, puis retour
à un dose unique. L’évaluation était effectuée tous les mois :
force de préhension entre 9 heures et 11 heures, cortisolémie à
8 heures et test au tétracosactide à la fin de l’étude. Il n’a pas
été montré de différence en terme d’efficacité ou de préférence

S17

des malades ; par contre, la cortisolémie à 8 heures était
effondrée significativement dans le groupe dose fractionnée
par rapport au groupe dose unique.
Les mêmes auteurs [26], ont mené précédemment une étude
comparative, ouverte, chez 12 patients vierges de GC et chez
7 malades recevant déjà une corticothérapie. La prednisone
était administrée à la dose de 5 à 10 mg/j, en prise unique,
à 10 heures du matin ou en 2 prises. Les auteurs notaient,
dans le groupe simple prise, une bonne réponse clinique
(EVA douleur, DM, force de préhension) et une réponse
normale au test d’hypoglycémie provoquée ; par contre, dans
le groupe à dose divisée, 3/7 avaient une suppression de l’axe
hypothalamo-hypophysaire.
Très récemment, Buttgereit F et al. [27] ont mené une
étude contrôlée en double aveugle sur 288 PR. Les malades
recevaient soit de la prednisone soit de la prednisone LP
(libération 4 heures après la prise) au réveil ou au coucher
versus PCB. La durée du DM, les RN, la qualité du sommeil, le
DAS 28, le SF 36, la VS, la CRP, l’IL6 et l’APG médecin ont
été évalués. Les auteurs ont noté une amélioration significative
dans le groupe prednisone LP sur le DM, critère principal de
l’étude, dès S 2 et sur l’IL 6, sans aucune différence pour les
autres variables secondaires.
• Recommandation 7 : Au cours de la polyarthrite
rhumatoïde, lors du sevrage d’une corticothérapie instaurée au long cours, il est indispensable d’informer le
malade et le médecin traitant du risque d’insuffisance
surrénalienne.
Grade D ; Niveau d’accord = 6,63 (n = 79).
• Recommandation 8 : Au cours de la polyarthrite rhumatoïde, lors du sevrage d’une corticothérapie instaurée
au long cours, le test au tétracosactide (Synacthène®) et/
ou l’utilisation de l’hydrocortisone peuvent être indiqués
mais ne sont pas obligatoires.
Grade D ; Niveau d’accord = 6,44 (n = 78).
Ces recommandations sont fondées quasi exclusivement
sur l’avis des rhumatologues présents aux RER 2008.
Le sevrage de la corticothérapie peut ou doit être envisagé
dans deux circonstances principales. La première est le sevrage
dit d’urgence en cas « d’agression » (intervention chirurgicale,
infection…) [28]. La seconde lorsque la maladie traitée par
GC est en rémission.
En cas de sevrage d’urgence et en fonction de la gravité
de l’agression [29] ; il est proposé :
- interventions « minimes » (anesthésie locale), infection
sans fièvre : pas de supplémentation, poursuite du traitement habituel ;
- interventions « mineures » (hernie inguinale, procédure
chirurgicale < une heure), infection fébrile sans signe
de gravité : substitution par 25 mg/j d’hydrocortisone
pendant 24 heures ;
- interventions « modérées » (cholécystectomie, prothèse
totale de hanche…), infection sévère : substitution par
hydrocortisone entre 50 et 75 mg/j pendant 2 jours ;

S18

E. Dernis et al. / Revue du rhumatisme 75 (2008) S12-S19

- interventions « lourdes » (chirurgie cardiaque, colectomie
totale…), choc septique : substitution par hydrocortisone
entre 100 et 200 mg/j pendant 2-3 jours (ou 50 mg/
6 heures débuté 2 heures avant l’intervention).
Lorsque la maladie est en rémission, le sevrage en GC
doit être envisagé.
Bacon PA et al. [30] ont rapporté dans une étude ancienne,
descriptive, prospective portant sur 38 malades atteints de PR
«contrôlée» depuis au moins 3 mois (durée moyenne GC 7,
5 ans ; posologie moyenne : 8,6 mg/j) une tentative de sevrage
programmé à raison de 1 mg/mois. L’évaluation était effectuée
tous les mois : force de préhension, DM, NAD, VS, cortisol,
test au tétracosactide et hypoglycémie provoquée. À la fin
de l’étude, le sevrage a été complet chez 10 malades, mais a
échoué chez 23 malades en raison d’une poussée de PR. Seul
1 malade a suivi le projet original : la décroissance moyenne
a été de 1 mg/3,5 mois. Le sevrage a été plus fréquent si la
corticothérapie n’excédait pas 5 ans.
Plusieurs avis d’experts sont mentionnés dans la littérature
[29,31,32]. Les auteurs proposent des schémas variables
de sevrage. La plupart des auteurs s’accordent pour une
décroissance de 10 % de la dose tous les 10 à 15 jours jusqu’à
10 mg/j puis 1 mg/mois jusqu’à 7,5 à 5 mg/j.
Ensuite, différents schémas sont proposés. Aucune étude
comparative de ces schémas n’a été trouvée.
Certains préconisent une substitution par hydrocortisone
20 mg/j pendant 1 semaine, 15 mg/j pendant 1 semaine, 10 mg/j
pendant 1 semaine puis 5 mg/j pendant 1 semaine et arrêt.
D’autres proposent, hydrocortisone 20 mg/j associée à une
tentative de sevrage à jours alternés. D’autres encore proposent
d’associer l’hydrocortisone 20 mg/j lors de la décroissance de
la prednisone en dessous de 5 mg/j, puis, lorsque la prednisone
a été stoppée, de poursuivre l’hydrocortisone 20 mg/j seule
tant qu’un test au tétracosactide n’a pas démontré sa possibilité
d’arrêt. D’autres enfin, comme Bacon et al. [30] préconisent
une décroissance de la prednisone de 1 mg, tous les mois,
jusqu’à l’arrêt.
Les Résumés des Caractéristiques des Produits [33]
concernant le sevrage d’une corticothérapie peuvent être
utiles.
Le suivi et la surveillance de la décroissance de la
corticothérapie sont donc variables : uniquement cliniques pour
certains ou cliniques et biologiques pour d’autres (cortisolémie
des 8 heures et/ou test au tétracosactide).
Tous les auteurs soulignent le risque d’insuffisance
surrénalienne à l’arrêt de la corticothérapie et ce, pendant
plusieurs mois, voire une année, tout particulièrement en cas
de stress (infection, chirurgie…). Ces auteurs insistent sur la
nécessité d’informer le malade de ce risque.
4. Discussion
Ces recommandations pour la pratique quotidienne sont
fondées sur une revue de la littérature récente et sur l’avis
d’experts, rhumatologues expérimentés dans la prise en charge

de la polyarthrite rhumatoïde.
Les objectifs de ces recommandations sont de proposer
une conduite à tenir consensuelle fondée, chaque fois que
possible, sur des preuves scientifiques. Cette analyse de la
littérature scientifique, assurée par un groupe bibliographique
sous la responsabilité du comité scientifique, a servi de base de
discussion à 70 experts réunis en séminaire, pendant 48 heures.
L’avis de ces experts était particulièrement important lorsque
la littérature était insuffisante pour répondre aux questions
posées. En effet, bien que les GC soient utilisés de longue
date, les données scientifiques quant à leur utilisation pratique
et quotidienne sont souvent parcellaires et anciennes. Certains
éléments ont contribué à un manque de pertinence des résultats :
qualité méthodologique des essais, effectifs souvent faibles
exposant à un manque de puissance éventuel.
Tous les experts présents ont pu exprimer leur avis. Au terme
de ces rencontres, nous avons attribué à chaque recommandation
à la fois une force, résultant des données de la littérature, et le
degré d’accord des experts présents quant au libellé proposé.
Après l’élaboration de ces recommandations, leur diffusion et
leur mise en application, sont les prochaines étapes de ce travail
afin d’aider les rhumatologues dans leur pratique quotidienne
et en prenant en compte la balance risque/bénéfice de ces
molécules connues depuis plus d’un demi-siècle.
5. Remerciements
Les auteurs tiennent à remercier Gérard Goldfarb et
Sébastien Charles de Abbott France pour leur soutien ; Janine
de Palmas et son équipe de l’agence Margaux Orange pour
leur assistance ; ainsi que les 70 experts ayant apporté leurs
connaissances et leur expérience de la polyarthrite rhumatoïde
dans l’établissement de ces recommandations :
Stanley Ackah-Miezan (Reims) ; Catherine Beauvais
(Vincennes) ; Jacques Bernard (Toulouse) ; Gérard Besson
(Montélimar) ; Marc Blanc (Grenoble) ; Philippe Breuillard
(Gonesse) ; Pascal Brochot (Reims) ; Sylviane Campana
(Cannes) ; Hasna Chami-Stemmann (Nice) ; Emmanuel Chatelus
(Strasbourg) ; Anne Cherasse (Mâcon) ; Pierre-Yves Chouc
(Marseille) ; Natacha Courvoisier (Paris) ; Philippe Crozes
(Lyon) ; Alain Daumont (Vienne) ; Sophie Detemple (Rennes) ;
Frédérick Détrée (Reims) ; Brigitte Fajadet (Toulouse) ; Talal
Fakih (Verdun) ; René-Marc Flipo (Lille) ; Pascale Fromont
(Troyes) ; Vincent Gardin (Bonneville) ; Dana Georgescu
(Echirolles) ; Anne Gerber (Saint-Denis-de-la-Réunion) ;
Marie-Christine Goutet-Postel (Beauvais) ; Djamel Hadjoudj
(Fontainebleau) ; Hassan Jouneh (Grenoble) ; Robert Juignet
(Fontainebleau) ; Modeste Koumouvi (Carcassonne) ; Sylvain
Lanot (Alençon) ; Sylvie Le Seaux (Draguignan) ; France Lecoq
d’André (Paris) ; Pierre Légeron (Aubagne) ; Alain Lejeune
(Roubaix) ; Xavier Lelieur (Dunkerque) ; Laurence Lequen
(Pau) ; Catherine Leromain-Gaillard (Mulhouse) ; Florence
Levy-Weil (Argenteuil) ; Sylvie Marchou-Lopez (Crolles) ;
Laurent Marguerie (Berck-sur-Mer) ; André Marini-Portugal
(Créteil) ; Claude Marrequeste (Saint-Gaudens) ; Antoine



E. Dernis et al. / Revue du rhumatisme 75 (2008) S12-S19

Martin (Saint-Brieuc) ; Sylvie Melac-Ducamp (Nevers) ; Hervé
Melquiond (Toulon) ; Isabelle Mennecier (Clermont) ; Edward
Metzger (Saint-Avold) ; Bertrand Moura (Paris) ; Mireille Nang
(Paris) ; Henri Nataf (Mantes-la-Jolie) ; Dominique Ollivier
(Caen) ; Jean Ouaniche (Toulon) ; Béatrice Pallot-Prades
(Saint-Etienne) ; Eric Pansard (Castelnau-le-Lez) ; Anne Peiffer
(Compiègne) ; Patrice Péré (Vandoeuvre-lès-Nancy) ; Monique
Petit-Perrin (Dijon) ; Peggy Philippe (Lille) ; Michèle PoulainTellier (Poissy) ; Saad Rouaghe (Maisons-Laffitte) ; Antoinette
Sacchi (Mantes-la-Jolie) ; Isabelle Samjee (Rennes) ; Philippe
Tauveron (Tours) ; Armand Tchalim (Narbonne) ; Huyen
Tran-Lambert (Cagnes-sur-Mer) ; Marie-Jeanne Tricard
(Limoges) ; Jean-Louis Ulmann (Marseille) ; Eve Van Der
Schueren (Nice) ; Anne Walliser-Lohse (Belfort) ; Claude
Werlé (Haguenau).
6. Références
[1] Raju TN. The Nobel chronicles. 1950 : Edward Calvin Kendall (18861972) ; Philip Showalter, Hench (1896-1965) ; and Tadeus Reichstein
(1897-1996). Lancet. 1999;353:1370.
[2] Mouterde G, Dernis E, Ruyssen-Witrand A, et al. Indication des
glucocorticoïdes dans la polyarthrite débutante et la polyarthrite
rhumatoïde : élaboration de recommandations pour la pratique clinique,
à partir d’une analyse systématique de la littérature et de l’opinion
d’experts. Rev Rhum. Édition Spéciale Rencontres d’Experts en
Rhumatologie 2008;75:S3-12.
[3] Ruyssen-Witrand A, Mouterde G, Dernis E, et al. Tolérance des
glucocorticoïdes dans la polyarthrite rhumatoïde : élaboration de
recommandations pour la pratique clinique, à partir d’une analyse systématique de la littérature et de l’opinion d’experts. Rev Rhum. Édition
Spéciale Rencontres d’Experts en Rhumatologie 2008;75:S22-8.
[4] Hansen TM, Kryger P, Elling H, et al. Double blind placebo controlled
trial of pulse treatment with methylprednisolone combined with disease
modifying drugs in rheumatoid arthritis. BMJ 1990;301:268-70.
[5] Liebling MR, Leib E, McLaughlin K, et al. Pulse methylprednisolone
in rheumatoid arthritis : a double-blind cross-over trial. Ann Intern
Med 1981;94:21-6.
[6] Williams IA, Baylis EM, Shipley ME. A double-blind placebo-controlled
trial of methylprednisolone pulse therapy in active rheumatoid disease.
Lancet. 1982;2:237-40.
[7] van der Veen MJ, Bijlsma JW. The effect of methylprednisolone
pulse therapy on methotrexate treatment of rheumatoid arthritis. Clin
Rheumatol 1993;12:500-5.
[8] Chibane S, Feldman-Billard S, Rossignol I, et al. Short-term tolerance
of three days pulse methyprednisolone therapy: a prospective study
in 146 patients. Rev Med Interne 2005;26:20-6.
[9] Baethge BA, Lidsky MD, Goldberg JW. A study of adverse effects of
high-dose intravenous (pulse) methylprednisolone therapy in patients
with rheumatic disease. Ann Pharmacother 1992;26:316-20.
[10] Kumari R, Uppal SS. First report of supraventricular tachycardia after
intravenous pulse methylprednisolone therapy, with a brief review of
the literature. Rheumatol Int 2005;26:70-3.
[11] Ferraz MB, Visioni RA, Oliveira LM, et al. Intravenous methylprednisolone therapy in rheumatoid arthritis: a comparative dose study.
Scand J Rheumatol 1992;21:260-1.

S19

[12] Iglehart IW 3rd, Sutton JD, Bender JC, et al. Intravenous pulsed
steroids in rheumatoid arthritis: a comparative dose study. J Rheumatol.
1990;17:159-62.
[13] Radia M, Furst DE. Comparison of three pulse methylprednisolone
regimens in the treatment of rheumatoid arthritis. J Rheumatol.
1988;15:242-6.
[14] Shipley ME, Bacon PA, Berry H, et al. Pulsed methylprednisolone in
active early rheumatoid disease: a dose-ranging study. Br J Rheumatol.
1988;27:211-4.
[15] Giles JT, Mease P, Boers M, et al. Assessing single joints in arthritis
clinical trials. J Rheumatol. 2007;34:641-7.
[16] Wallen M, Gillies D. Intra-articular steroids and splints/rest for children
with juvenile idiopathic arthritis and adults with rheumatoid arthritis.
Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD002824.
[17] Blyth T, Hunter JA, Stirling A. Pain relief in the rheumatoid knee
after steroid injection. A single-blind comparison of hydrocortisone
succinate, and triamcinolone acetonide or hexacetonide. Br J Rheumatol
1994;33:461-3.
[18] Weitoft T, Rönnblom L. Randomised controlled study of postinjection
immobilisation after intra-articular glucocorticoid treatment for wrist
synovitis. Ann Rheum Dis 2003;62:1013-5.
[19] Chakravarty K, Pharoah PD, Scott DG. A randomized controlled study
of post-injection rest following intra-articular steroid therapy for knee
synovitis. Br J Rheumatol. 1994;33:464-8.
[20] Arvidson NG, Gudbjörnsson B, Larsson A, et al. The timing of
glucocorticoid administration in rheumatoid arthritis. Ann Rheum
Dis. 1997;56:27-31.
[21] De Silva M, Binder A, Hazleman BL. The timing of prednisolone
dosage and its effect on morning stiffness in rheumatoid arthritis. Ann
Rheum Dis. 1984;43:790-3.
[22] Kowanko IC, Pownall R, Knapp MS, et al. Time of day of prednisolone administration in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis
1982;41:447-52.
[23] De Andrade JR, Mc Cormick JN, Hill AG. Small doses of prednisone in management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis.
1964;23:158-62.
[24] Fitzcharles MA, Halsey J, Currey HL. Conversion from daily to
alternate daily corticosteroids in rheumatoid arthritis. Ann Rheum
Dis. 1982;41:66-8.
[25] Myles AB, Schiller LF, Glass D, et al. Single daily dose corticosteroid
treatment. Ann Rheum Dis. 1976;35:73-76.
[26] Myles AB, Bacon PA, Daly JR. Single daily dose corticosteroid
treatment. Effect on adrenal function and therapeutic efficacy in various
diseases. Ann Rheum Dis. 1971;30:149-53.
[27] Buttgereit F, Doering G, Schaeffler A, et al. Efficacy of modifiedrelease versus standard prednisone to reduce duration of morning
stiffness of the joints in rheumatoid arthritis (CAPRA-1): a doubleblind, randomised controlled trial. Lancet. 2008;371:205-14.
[28] Cantagrel A. Traitement de la polyarthrite rhumatoïde : la corticothérapie
par voie générale. Rev Rhum (suppl. Pédagogique) 1997:64 A compléter
en attente retour auteur.
[29] Goichot B, Vinzio S, Luca F, et al. Do we still have glucocorticoidinduced adrenal insufficiency? Presse Med. 2007;36:1065-71.
[30] Bacon PA, Myles AB, Beardwell CG, et al. Corticosteroid withdrawal
in rheumatoid arthritis. Lancet. 1966;2:935-7.
[31] Vollenweider P, Waeber G. How to plan glucocorticoid withdrawal:
diagnostic and therapeutic strategies. Schweiz Rundsch Med Prax
2003;92:1675-82.
[32] Hoes JN, Jacobs JW, Boers M, et al. EULAR evidence-based recommendations on the management of systemic glucocorticoid therapy
in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2007;66:1560-7.
[33] Dictionnaire VIDAL 2008 Médicaments.


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