Fichier PDF

Partage, hébergement, conversion et archivage facile de documents au format PDF

Partager un fichier Mes fichiers Convertir un fichier Boite à outils PDF Recherche PDF Aide Contact



DEMANDE LICENCE SPR 2012 .pdf


Nom original: DEMANDE LICENCE SPR 2012.pdf
Auteur: Your User Name

Ce document au format PDF 1.5 a été généré par Microsoft® Office Word 2007, et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 24/04/2012 à 17:02, depuis l'adresse IP 90.19.x.x. La présente page de téléchargement du fichier a été vue 655 fois.
Taille du document: 279 Ko (1 page).
Confidentialité: fichier public




Télécharger le fichier (PDF)









Aperçu du document


FICHE à renvoyer accompagnée du paiement par chèque
à l’adresse suivante:
SCOOTERPOWER- La Pénetterie- 41300- THEILLAY
 06-73-61-53-51
 scooterpower@hotmail.fr
www.scooterpower.fr

DEMANDE DE LICENCE SCOOTERPOWER RISQUE « R3 » UFOLEP
[Joindre photocopie du certificat médical sport moto]
INFORMATIONS POUR LE DETENTEUR DE LA LICENCE R3 :




TARIF de la licence R3 2012 (adhésion Club incluse) : 69€
Elle ne peut être utilisée uniquement pour les courses ou entrainements « Ufolep », ou pour
d’autres activités nécessitant ce type de licence. (licence utilisable sur toute la France)
Elle comprend une assurance de base pour le pilote avec les garanties suivantes :
 Prestations complémentaires : plafond à 458€
 Invalidité : plafond à 30 490€
 Décès accidentel : plafond à 7 623€

Important : si les plafonds de ces garanties ne vous conviennent pas, vous pouvez les augmenter
en choisissant une option. Chaque option entraine un coût supplémentaire (69€ + prix de l’option)

Je choisis :
 Licence Scooterpower Ufolep avec assurance de base : 69€
Licence Scooterpower Ufolep avec assurance Option 1 : 91,80€ (69€+22,80€)
Licence Scooterpower Ufolep avec assurance Option 2 : 98,40€ (69€+29,40€)
Licence Scooterpower Ufolep avec assurance Option 3 : 90,70 (69€+21,70€)
PILOTE.
NOM-Prénom :……………………………………………………………………………………………………………………………………
Né (e) le :…../…../….. à …………………………………………………………………………………………………………………………
 :………………………………………………………………..…………………………………..@.......................................................
Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ville :…………………………………………………………………….Code Postal :……………………………………………………….
Profession :………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numéro du CASM (pour compétition uniquement):………………………………………………………………………………………
Fait à : _____________________________.Le._____/_____/_____
SIGNATURE DU PILOTE

AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
Je soussigné......................................................................................., parent responsable (tuteur légal), autorise la
demande de licence de mon enfant..............................................à l’association SCOOTERPOWER.
Fait à..................................................................le........../........../……….
SIGNATURE :


Aperçu du document DEMANDE LICENCE SPR 2012.pdf - page 1/1

Documents similaires


Fichier PDF demande licence spr 2012
Fichier PDF demande licence spr 2012
Fichier PDF tarif licence 2018
Fichier PDF feuille adhesion cotisation licence ddrd
Fichier PDF engagement endurance benoistville 2013
Fichier PDF vrcv 2013 2014 formulaire adhesion


Sur le même sujet..