bulletin inscription .pdf


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LADY'S SOCCER
BULLETIN INSCRIPTION
Le tournoi se déroulera le samedi 30 juin 2012 au stade René Cédolin
à Douvres la Délivrande de 10h à environs 18h.
MERCI POUR VOTRE PARTICIPATION !

Joueuse 1 (Capitaine) :
Nom d'équipe :.................................................................................................................
Nom :......................................................Prenom :...........................................................
Année de naissance :.....................................
Adresse :.......................................................................................................................
Code postal :..............................................Ville :...............................................................
Téléphone :................................................Mail :...............................................................
Niveau de pratique* :
1
2
3
Taille de t-shirt : S
M
L
XL
Personne à contacter en cas d'urgence :
Nom :...............................................................................................Téléphone :...................................................................................................
Pour les mineurs, merci de remplir cette autorisation :
Je soussigné(e)................................................................................................................... Père, Mère, Représentant légal, autorise le participant inscrit sur
ce bulletin à participer au tournoi Lady's Soccer, et en cas d’accident à lui faire prodiguer les premiers soins
par les secouristes et à procéder à son évacuation le cas échéant.
(daté/signé)

Joueuse 2 :
Nom : .................................Prénom : ...............................Année de naissance : ........................
Ville : ...........................................................................Code postal : .................................
Niveau de pratique :
1
2
3
Taille de t-shirt : S
M
L
XL
Personne à contacter en cas d'urgence :
Nom :...............................................................................................Téléphone :...................................................................................................
Pour les mineurs, merci de remplir cette autorisation :
Je soussigné(e)................................................................................................................... Père, Mère, Représentant légal, autorise le participant inscrit sur
ce bulletin à participer au tournoi Lady's Soccer, et en cas d’accident à lui faire prodiguer les premiers soins
par les secouristes et à procéder à son évacuation le cas échéant.
(daté/signé)

Joueuse 3 :
Nom : .................................Prénom : ...............................Année de naissance : ........................
Ville : ...........................................................................Code postal : .................................
Niveau de pratique :
1
2
3
Taille de t-shirt : S
M
L
XL
Personne à contacter en cas d'urgence :
Nom :...............................................................................................Téléphone :...................................................................................................
Pour les mineurs, merci de remplir cette autorisation :
Je soussigné(e)................................................................................................................... Père, Mère, Représentant légal, autorise le participant inscrit sur
ce bulletin à participer au tournoi Lady's Soccer, et en cas d’accident à lui faire prodiguer les premiers soins
par les secouristes et à procéder à son évacuation le cas échéant.
(daté/signé)

Joueuse 4 :

Nom : .................................Prénom : ...............................Année de naissance : ........................
Ville : ...........................................................................Code postal : .................................
Niveau de pratique :
1
2
3
Taille de t-shirt : S
M
L
XL
Personne à contacter en cas d'urgence :
Nom :...............................................................................................Téléphone :...................................................................................................

* 1 = n'a jamais pratiqué

2 = quelques bases

3 = joue en club

Joueuse 4 (suite)
Pour les mineurs, merci de remplir cette autorisation :
Je soussigné(e)................................................................................................................... Père, Mère, Représentant légal, autorise le participant inscrit sur
ce bulletin à participer au tournoi Lady's Soccer, et en cas d’accident à lui faire prodiguer les premiers soins
par les secouristes et à procéder à son évacuation le cas échéant.
(daté/signé)

Joueuse 5 :
Nom : .................................Prénom : ...............................Année de naissance : ........................
Ville : ...........................................................................Code postal : .................................
Niveau de pratique :
1
2
3
Taille de t-shirt : S
M
L
XL
Personne à contacter en cas d'urgence :
Nom :...............................................................................................Téléphone :...................................................................................................
Pour les mineurs, merci de remplir cette autorisation :
Je soussigné(e)................................................................................................................... Père, Mère, Représentant légal, autorise le participant inscrit sur
ce bulletin à participer au tournoi Lady's Soccer, et en cas d’accident à lui faire prodiguer les premiers soins
par les secouristes et à procéder à son évacuation le cas échéant.
(daté/signé)

Joueuse 6 :
Nom : .................................Prénom : ...............................Année de naissance : ........................
Ville : ...........................................................................Code postal : .................................
Niveau de pratique :
1
2
3
Taille de t-shirt : S
M
L
XL
Personne à contacter en cas d'urgence :
Nom :...............................................................................................Téléphone :...................................................................................................
Pour les mineurs, merci de remplir cette autorisation :
Je soussigné(e)................................................................................................................... Père, Mère, Représentant légal, autorise le participant inscrit sur
ce bulletin à participer au tournoi Lady's Soccer, et en cas d’accident à lui faire prodiguer les premiers soins
par les secouristes et à procéder à son évacuation le cas échéant.
(daté/signé)

Joueuse 7 :
Nom : .................................Prénom : ...............................Année de naissance : ........................
Ville : ...........................................................................Code postal : .................................
Niveau de pratique :
1
2
3
Taille de t-shirt : S
M
L
XL
Personne à contacter en cas d'urgence :
Nom :...............................................................................................Téléphone :...................................................................................................
Pour les mineurs, merci de remplir cette autorisation :
Je soussigné(e)................................................................................................................... Père, Mère, Représentant légal, autorise le participant inscrit sur
ce bulletin à participer au tournoi Lady's Soccer, et en cas d’accident à lui faire prodiguer les premiers soins
par les secouristes et à procéder à son évacuation le cas échéant.
(daté/signé)

Rappels :
Chaque joueuse devra remplir et signer individuellement cette fiche de renseignement. Une participation de 8€ est
demandée à chacunes des joueuses (dont 4€ sera remis à La Ligue contre le cancer). Cette participation comprend le repas du
midi, l'accessibilité au tournoi et aux ateliers, et de nombreux lots en fin de journée.
L'inscription est à rendre le plus rapidement possible à Vincent Le François (contact au 06.12.16.21.59 / vincentle.francois@hotmail.fr) ou Steven Jegouic (contact au 06.08.82.30.12 / steven.jegouic@orange.fr) accompagné de la totalité de
la cotisation (par chèque à l'ordre de la Jeunesse Sportive Douvraise, ou en espèce) et d'un certificat médical de non contre
indication aux activités physiques et sportives pour chaque joueuse. Vous pouvez également envoyer le tout à l'adresse suivante :

Le François Vincent
STADE RENE CEDOLIN - Chemin du Hutrel - Complexe Pierre Roux
14440 Douvres la Délivrande


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